《伤寒论》少阴病—四逆散

    四逆散出自《伤寒论》，原治少阴病、四逆之证，后世扩大其应用范围，凡气滞气郁气逆所引起的系列病症，多由本方化裁用之。

【原文】：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡  芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜名五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；池利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去浑，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

【提要】论阳郁致厥的证治。

【原文分析】主症和病机：本条所言主症，就是“少阴病，四逆”，但是虽言少阴病，并不伴见恶寒蜷卧，下利清谷，但欲寐，脉微细等全身虚寒的证候，且治以四逆散，而不是四逆汤，因此本证之四逆不是少阴阳虚，四末失温，而是少阴阳气郁遏于里，不能外达于四末所致。治以四逆散疏畅气机，透达郁阳。

或见症和病机：其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆为或见症。少阴肾阳是一身阳气之根本，少阴阳郁，脏腑失助，或易被寒邪所乘，或易兼水邪内生，因此就出现了诸多的或见之症。如肺失阳助，寒乘气逆，则为咳；心失阳助，水邪上凌，则为悸；三焦膀胱失助，气化失职，则小便不利；脾阳失助，寒邪内乘，则腹中痛；中寒气滞，则泄利下重。

鉴别：本证的四逆，应与阳虚阴盛的寒厥、热邪内郁的热厥相鉴别。阳虚阴盛之四逆，多伴有下利清谷，欲吐不吐，但欲寐，脉微细等症；热邪内郁之四逆，多伴有面赤，烦渴，小便赤，大便干，胸腹灼热，不恶寒，反恶热，脉沉滑等症；而本证之四逆，既无阳虚阴盛之典型的虚寒证，又无阳热内郁之典型的热证，且四逆程度较轻，再参考其他的或然见症，则不难鉴别。

【方义】

柴胡解郁行气，和畅气机，透达郁阳；枳实行气散结；芍药和营益阴；炙甘草缓急和中。合而成方，使气机条畅，郁阳得伸而四逆可除。本方具行气开郁，推陈致新，条达气机之功，后世用于疏肝解郁，开胃行滞颇效，故为疏肝行气之祖方。《景岳全书》的柴胡疏肝散，即系在此方的基础上，改枳实为枳壳，并加入香附、川芎、陈皮而成，主治肝气郁结，肋胁疼痛、往来寒热、痛经等症。《医林改错》的血府逐瘀汤，则是将本方和活血化瘀药同用，成为行气化瘀的名方，广泛用于治疗心胸疾病所导致的心胸疼痛。

由于本方是疏肝和脾的基础方，所以现代应用十分广泛，诸如①急性肝炎，慢性迁延性肝炎；②胰腺炎、胆道蛔虫症、急慢性胆囊炎；③急性阑尾炎、肠梗阻；④胃炎、溃疡病；⑤月经不调、经前乳房胀痛、乳痈、输卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎；⑦阳痿；⑧肋间神经痛。以上病证凡辨证属肝郁气滞或阳气郁闭所致者，以本方为主而加减化裁，均可取得较好的疗效。

【临床应用心得】

女子以肝为先天，以血为用，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁，体阴而用阳，具有贮藏血液和调节血量的生理功能，肝又有易郁、易热、易虚、易亢等特点，故凡各种原因引起肝脏的功能失常，必影响冲任，导致妇科疾病的发生。其中，肝郁证较为常见。

在妇科方面的临床实践中，将四逆散加减，既可用于各种妇科痛证如痛经、经行乳房胀痛、妇人腹痛等，也可用于更年期综合征、不孕症等。基本病机为肝气郁结，气机不畅。在四逆散所适用的痛证，多为实证居多，“不通则痛”，病因方面多有情志不畅，忧思郁怒，疼痛的部位多为肝经循行的部位，疼痛的性质多为胀痛，同时多兼有瘀证和（或）热证，因气郁致瘀及肝郁化火所致。临床上痛经患者应用较多，《沈氏女科辑要笺正》中说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”《傅青主女科》曰：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”而临床上多见精神忧郁之年轻妇女，易患痛经。故治疗常从调肝为主，方用四逆散加味，诸药合用，共奏疏肝理气，和血化瘀止痛，调理冲任气血之功效。

临证时遵守方证病机，结合具体情况详细辨证，正确论治，只要符合本方证病机者，用之均有良效。对于此方证，除了药物治疗外，还应多与患者沟通，疏导其情志，使其移情易性，保持良好的情绪和积极乐观的生活态度，才能使机体“阴平阳秘，精神乃治”。

【医案举隅】

患者秦某某，女，48 岁，已婚，2024年2月5日初诊。

主诉：胸胁胀满不适半年。

病史：自述近半年余前无明显诱因出现胸胁胀满不适，烦躁易怒，自觉身热反而怕冷，时有烘然汗出，口干，眼睛易干涩，易乏力，倦怠嗜卧，但卧不得眠，常备艾司唑仑片，饮食尚可，大便溏结不调，平素心情抑郁，易生闷气。来诊时面色红，时有叹息，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。月经近1年来不规律，周期延后，经量较前减少，色紫暗有血块。Lmp：2023年12月20日。

中医诊断：绝经前后诸证。

辩证：肝郁气结化火证。

治法：疏肝清热，宁心安神。

处方：四逆散合酸枣仁汤加味：

柴胡20g、枳实15g、赤芍15g、香附15g、酸枣仁20g、当归15g、川芎15 g、知母10g、牡丹皮10g、茯苓10g、泽泻10g、甘草5g。7剂，水煎服。每日一剂，日2次餐后温服，服药期间忌辛辣寒凉刺激之品，经期停药。

二诊：2024年2月19日。自述月经尚未来潮，但胸部不适感明显减轻，失眠，腰酸显著改善，乏力怕冷症状缓解，仍口干，二便尚可。舌红，苔薄黄，脉弦细。守上方加竹茹10g、麦冬10g、益母草15g、牛膝15g。14剂，水煎服。服法同上。

三诊：2024年3月6日。自述2月25日月经来潮，月经量正常，经色暗，尚有少量血块。现胸部偶有不适感，乏力明显减轻，余症状消失，饮食睡眠良好，二便正常。舌淡红，苔薄，脉细。守上方继服7剂以善其后。