《金匮要略》妇人产后病—产后腹痛篇

一、血虚里寒

【原文】产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。（4）

当归生姜羊肉汤方：

当归三兩   生姜五兩   羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白术一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

【摘要】本条论述产后血虚里寒的腹痛证治。

【解析】血虚夹寒，故发生腹痛，当具有腹部绵绵作痛，喜温喜按的特点，用养血补虚、温中散寒的当归生姜羊肉汤主治。该方也能治血虚寒疝及虚劳诸证。当归生姜羊肉汤妙用羊肉，取其血肉有情之品，可大补气血，散寒止痛；当归养血补虚；生姜温中散寒，全方共奏补虚养血，散寒止痛之功。体现了《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之旨。

本证与妇人妊娠病中当归芍药散证，主症同为“腹中㽲痛”，但病机不同。彼为肝虚血郁，脾虚湿滞，用当归芍药散养血疏肝，健脾利湿；本证为血虚内寒，血运迟滞，用当归生姜羊肉汤养血补虚，温中散寒，体现了仲景同病异治的精神。

【辨治要领与思路】①只要证候相同，异病也可同治。当归生姜羊肉汤除治疗产后腹痛外，还可治疗寒疝腹痛、虚劳腹痛属血虚兼寒者。②本证为血虚里寒，故其腹痛当为绵绵而痛，喜温喜按。若小腹刺痛拒按，形气不衰，脉沉涩属瘀血阻滞之征，则非本方所宜。

【临床应用】当归生姜羊肉汤除用于产后血虚里寒之腹痛、血虚寒疝外，还常用于阳虚血寒之痛经、月经后期量少、不孕症及消化系统属于阳虚有寒的脘腹疼痛。当归生姜羊肉汤作为膳食疗法的祖方之一，还可用于阳虚有寒之人的食疗。

二、气血郁滞

【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。（5）

枳实芍药散方

枳实（烧令黑，勿太过） 芍药等分。

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。

【提要】本条论述气血郁滞的产后腹痛证治。

【解析】产后腹痛虽多虚证，但亦有实证，如本条产后腹痛，烦满不得卧，是由于产后气血郁滞不解而成实，故有腹痛，胸满，心烦不得卧的症状表现。“烦满不得卧”之“烦满”二字，为本条关键，旨在阐明既非产后腹痛剧而不得卧，亦不是心失所养之不得卧，乃是由于烦满而致不得卧。其烦满之理，乃是气血郁滞。故用枳实芍药散破气散结，和血止痛。方中积实破气散结，炒黑并能行血中之气；芍药和血以止痛，用麦粥送服，以和胃安中，合而用之，使气血宣通，气行血畅，则烦满除，夜寐安，腹痛已。

【按语】本条与上条对比，病机为一虚一实，治法亦一补一疏，从而示知产后病应分虚实，而不可泥于温补之一说。

方后“并主痈脓”，其痈脓之部位虽注家均未论述，但以药测证，可治肺胃之痈初起，以气行则血行，血行则痈肿可散，而不致成痈化脓也。

【临床应用】枳实芍药散为产后腹痛的主治方。其所主治之腹痛的特征为小腹胀痛，按之加剧，恶露色黯不畅，心烦腹满不得安卧，或见胁肋胀痛，烦躁易怒等。

近代药理研究证明，积实对子宫、胃肠运动均具有兴奋作用，能使子宫及胃肠的收缩节律有力；芍药中所含芍药甙具有良好的解痉、镇痛、镇静作用，故本方常用于治疗胃痛、腹痛、胃下垂、子宫脱垂、痛经等病证。

三、瘀血内结

【原文】产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。（6）

下瘀血汤方

大黄二两   桃仁二十枚   䗪虫二十枚（熬、去足）

上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。

【提要】本条论述瘀血内结的产后腹痛证治。

【解析】产后脐下小腹或少腹部位疼痛拒按，或呈刺痛，恶露紫黯有块，量少不行，甚或恶露不下，曾用枳实芍药散治之不愈，知其是由于干血停著，病重药轻，当改用下瘀血汤破血逐瘀。方中大黄荡逐瘀血，桃仁活血化瘀，䗪虫逐瘀破结，三味相合，破血之力颇猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分。如因瘀血内结而致经水不利，如闭经、痛经、经行不畅等，亦可用本方治疗。服药后如见恶露下如豚肝，是瘀血下行的验兆。

【按语】《腹证奇览》云：“脐下有瘀血，小腹急痛不可忍，甚则不可近手者，本方所主也。此症诊脐下时，触指觉坚硬物，病人急痛者，此方之正证也”。有临床参考价值。

其次，产妇虽同患腹痛，并同一个部位，但有寒热虚实之不同，应辨证施治，方能切中病机，药到病除。

【临床应用与研究】下瘀血汤是治疗产后瘀血腹痛的主治方。以下腹疼痛，痛势剧烈，不欲按压，恶露紫黯，量少有块为辨证要点。关于该方的临床运用，丁光迪指出，活血化瘀药虽然可以单独作用，在《伤寒论》《金匮》中，大体是按气血寒热虚实的病情分别结合相应的治法和方药，急者下之，缓者丸消，多用酒以行药势。王清任主张“在外分头面四肢，周身血管，在内分膈膜上下”，处方大体可分为：活血化瘀和补阳益气。活血逐瘀配伍通气药，补阳益气配伍活血药。唐容川又分瘀血在脏腑上、中、下三焦和经络、腠理、肌肉，并分别病情轻重和寒热虚实选方用药，这些都是带有总结性和规范性的应用方法。

本方临床广泛用于消化、神经精神、生殖等系统的瘀血病证。如用于乙型肝炎、肝硬化、溃疡病、肠粘连、精神分裂症、中风后遗症、急慢性盆腔炎、附件炎、痛经、闭经、胎盘滞留、宫外孕、面瘫、长期低热等病证。姜春华主张下列各病由瘀血所致者可用本方加味处理：如肝硬化腹水可加己椒苈黄丸并重用人参、黄芪、白术、车前子等药；溃疡病胃脘痛宜加人参、黄芪，其兼胸闷吐酸喜太息者，可加煅瓦楞、良姜、川朴，且认为本方与参、芪相伍治肝胃血瘀疼痛，效果更好。

下瘀血汤加味治疗人工流产术后阴道出血。药用大黄、桃仁、芒硝、牡丹皮、土鳖虫、旋覆花、葱茎、茜草、益母草、山楂、兼气虚者加黄芪、党参；血虚者加阿胶、熟地黄；伴有感染者加金银花、连翘、蒲公英；阴道出血多，伴腹痛者加三棱、莪术；胞宫虚寒者加炮姜、蒲黄、五灵脂。

四、瘀血内结兼阳明里实

【原文】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。宜大承气场主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中。（7）

【提要】本条论述实热瘀结的产后腹痛证治。

【解析】产后腹痛，在少腹部位，并见坚满拒按，恶露不下，或恶露紫黯，夹有血块，无恶寒发热太阳表证，属瘀血内结，本可与前条之下瘀血汤攻下瘀血。但其与不大便，不能食，食则谵语，发热烦躁日哺时尤甚，脉加倍微实之里热实证同见。不能食，不大便，腹中痛乃是阳明腑实，腑气不通之故；发热烦躁日哺时尤甚，因日哺为阳明所主，故主阳明里热；食则谵语，主食助邪热，里热炽盛，扰动神明，脉加倍微实主邪气盛，正未虚。故知本证为“热在里，结在膀胱（“膀胱”即上条“脐下”的互辞，泛指下腹部，含子宫之义）”之实热瘀结证，至夜即愈指因入夜阴长，而邪热稍轻。

治疗以攻下瘀热为法，“宜大承气汤主之”之“宜”含有考虑斟酌之意。方中取大黄既在于其荡涤实热之效，并在于其攻逐瘀血之功。

本条《脉经·卷九》在“恶露不尽”下，作“不大便四、五日，跌阳脉微实再倍，其人发热，日哺所烦躁者，不能食，谵语，利之愈，宜承气汤，热在里，结在膀胱。”

【按语】“结在膀胱”，虽注家有所阐明，但似不及黄树曾《金匮要略释义》所述：“产后血虚，热邪乘虚袭入胞室，致恶露不能尽出，积瘀其间而坚满，故曰结在膀胱（指当膀胱之处）”，较更明确，因膀胱位近胞室也。

大承气汤在《金匮要略》中先后出现4次，主治热盛动风之痉病、阳明腑实之腹满、热结旁流之下利、实热瘀结之腹痛等不同病证。其主治病证从病性言，皆属于实；从病邪言，有热、实、瘀之不同；从治疗途径言，主要是着眼于因势利导，给邪以去路。体现了中医学“异病同治”的思想。