《金匮要略》妇人产后病—产后三病

（一）成因

【原文】

问日：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？日：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。（1）

【词解】①郁冒：郁，郁闷不舒；冒，头昏目不明，如有物冒蔽。郁冒意既头昏眼花，郁闷不舒。

②胃燥：“胃”泛指胃与肠，由于津液耗伤，胃肠失濡而致燥结成实。

【提要】本条论述新产妇人常见三病的形成原因及病机。

【解析】新产妇人较易出现的病证有三：即痉病、郁冒病、与大便难之症。痉病是指以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症特征的病证。郁冒指郁闷昏冒，在这里作病名，即突然头昏目眩，郁冒不舒。症见郁闷，眩晕，或有表证。大便难指大便秘结或不畅。

新产妇人易发生这些病患的原因分别为：痉病是由于产后失血过多，筋脉失养；加之腠理疏松，自汗易出，营卫空虚，易受风邪，客袭经脉，致使筋脉拘急不舒，而发为肢体痉挛、抽搐之痉病。郁冒是由于产后失血，复被发汗，腠理不固，寒邪乘袭，郁闭于内，逆而上冲所致。大便难则是由于产后失血，津液重伤，肠失濡润所致。以上三证，其病机均与亡血伤津有关。

【按语】以上三证在总的治疗原则上，都必须照顾津液。其中痉病可以养血祛风为法，用四物汤配葛根汤、或配栝蒌桂枝汤、或配玉真散加减。郁冒可以养血益气，伍以祛邪为法，用八珍汤配桂枝汤加减。大便难可以补血润肠通便为法，用四物汤配五仁丸（桃、杏、柏子、郁李、松子之仁及陈皮）加减。

后世在产后痉病的基础上又进一步分为产后子痫，产后破伤风。其中产后子痫，多发于产后二十四小时内，有肝阳上亢与血虚风动，以及血压高和血压偏低的不同；产后破伤风，多由创伤而感染邪毒所致，多于产后一周左右发病，并有口噤，面呈苦笑，畏光喜暗等特点。

产后郁冒应与产后血晕相区别。产后血晕指产妇突然出现头晕眼花，不能起坐，或泛恶欲呕，或心下满闷，痰涌气急，甚则神昏口噤不省人事。产后血晕与现代医学之产后出血性休克、羊水栓塞等病关系密切。

（二）证治

【原文】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。（2）

【提要】本条论述产妇郁冒和大便难的脉因证治。

【解析】全文可分为三段理解：“产妇郁冒……但头汗出”为第一段，在上条基础上，进一步论述产妇郁冒的症候表现。即产妇郁冒除有上条的头眩目瞀、郁闷不舒见症外，尚伴有脉微弱，呕不能食，大便坚，但头汗出等症状。

“所以然者……故头汗出”为第二段，论述产妇郁冒但头汗出的机理。郁冒在上条已述有“寒多”的外感寒邪因素，本条则进一步阐明主要还由于“亡阴血虚”的内因所致。因血虚阴伤，阴不涵阳，虚阳上亢，故有头眩目瞀，郁闷不舒之证。该证的向愈之兆为全身津津汗出（即“冒家欲解，必大汗出”），现仅头部汗出，且与郁冒主症并见，此正是“血虚下厥，孤阳上出”所致。

“所以产妇……阴阳乃复”为第三段，阐述产妇通常易汗的原因。产妇因血去阴伤，虚阳亢盛，阴阳失去平衡。认为出汗是机体对这种情况进行积极调整恢复的一种体现。

“大便坚……小柴胡汤主之”为第四段，论述本病的治疗。表闭里郁，气机上逆，胃失和降则呕不能食；血虚肠燥，传导失职则大便难；正虚血亏则脉微弱。故治用小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使外邪得去，里气宣通，阴阳调和，诸证悉去。

【按语】结合临床实践，遍体津津汗出，方为病愈之汗，如仅局部出汗，则多为病邪之汗，这与郁冒“但头汗出”的病机基本相似。故“冒家欲解，必大汗出”，正寓有“人身之汗，以天地之雨名之，阴阳和而后雨则降”之意。

对于“小柴胡汤主之”，历来注家多宗《心典》“能解散客邪而和利阴阳耳”，认为是治郁冒之剂。但吴谦等则认为是治大便难坚，呕不能食之剂，并强调“必其人舌有胎身无汗，形气不衰者始可，故病得解，自能食也”。近代梁运通《金释按》认为“小柴胡汤主之在文末，不在“故当汗出”之后，且“故当汗出”之后有“阴阳乃复”句，据临床所见，郁冒不一定都兼有客邪，且不药而得汗自解者，屡见不鲜，故小柴胡汤当主郁冒解后，呕恶不食、便燥之症，与下条用大承气汤均为郁冒解后而设”。

【临床应用与研究】小柴胡汤是用于产后发热的主要方剂。其热型可为或恶寒发

热、或但热不寒、或寒热往来，发热程度多在38～39℃之间，并伴有乏力、口苦、口干、纳呆、心烦呕吐或胸胁苦满、恶露等症的一或多种。柴胡多用10～15g，黄芩为9～15g。因为产后多虚、多的特点，该方多与党参（或西洋参、太子参）、益母草、当归、川芎、桃仁、红花等益气活血药联用。

临床上小柴胡汤所治疗的发热以高热居多，适应疾病种类广泛，可用于内、外、妇、儿各科的感染性或非感染性发热。药物加减变化较多（其中出现次数最多的为石膏，其次为茯苓，再次为青蒿、桂枝、蒲公英、金银花、连翘，山栀、厚朴、杏仁、板蓝根紧随其后。其他备用的药如淡豆豉、大黄、积壳、葛根、白芍、羌活、薄荷等），剂量变化亦较大（柴胡每剂最小用量为6g，最大用125g，多数在10～30g之间。黄芩最小5g，最大50g，多在9～20g，半夏多在10～30g，至于人参多用党参，与甘草、大枣皆多取常规剂量），并可与多首名方合用（如治疗感冒及流感发热多与桂枝汤、麻黄汤合用；治疗支气管炎、肺炎、胸膜炎发热多与小陷胸汤合用；治疗泌尿系统感染肾孟肾炎发热多与六味地黄丸合用；治疗系统性红斑狼疮与薏苡仁汤合用；治疗郁怒发热与白虎汤合用；治疗不明原因发热与越鞠丸、三仁汤合用；治疗经期发热、产后发热与桂枝汤、桂枝茯苓丸、生化汤、五味消毒饮等合用；治疗更年期综合征与甘麦大枣汤合用；治疗鼻炎与苍耳子散合用等等）。另亦有用于产后抑郁、好娠恶阻、更年期烘热的报道。

【原文】病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方在痉病中。（3）

【提要】本条论述郁冒病解后转为胃实的证治。

【解析】《脉经》将本条紧接上条“小柴胡汤主之”后为一条，即阐明服小柴胡汤后已表和汗出，郁冒得解，不呕能食。但因疾病初愈，未至强盛，新病易起，今新病以大承气汤主之，知其七八日更发热为胃家实之阳明实证。故除发热外，必伴有腹满痛，大便秘结，脉沉实，苔黄腻等证，这在《伤寒论》里为阳明里实证，而后世则谓之产后“食复”、“食结”而发热。

【按语】产后气血俱虚，对产后有里实之证，多顾虑其虚，而不敢攻下，仅以消导化滞去实之剂为治，似此，势必旷日持久，里实不能速去，甚至迁延日久，而酿成邪实未去而正已欲脱的棘手之候。故仲景举出产后有里实而用大承气攻下之例，说明产后有里实，应根据“无粮之师，贵在速战”，丝毫不因循犹豫，坐失机宜，而用大承气急攻其实，急下存阴。这种即不泥于产后气血俱虚而宜补的基本治则，并灵活化裁，因病制宜，充分体现仲景辨证治疗的灵活性与原则性之精神。