秦老从医以来,应用中医药治疗胃痛,往往取效显著,现谈谈跟诊体会,总结如下。

1 首辨脏腑病位　根据患者疼痛部位是以上腹部胃脘近心窝处疼痛为主诉后的病证,病在胃。如果疼痛及于胁下(一侧或两侧)者,病及于肝。治疗时当加用疏肝理气药,如香附、郁金,如果克伐日久,胃气致虚,疏肝难以奏效,须宗古人,治肝不应,当取阳明之法,补中益木法,方用香砂六君子汤合芍药甘草汤治之。

2　胃痛当分新久　胃痛初病实证居多,以病在气分为主,理气为主,但病程日久,血络亦痹,胃气亦虚,治当兼配通络补虚之剂,正如林佩琴《类证治裁·胃脘病》所说:“治疗须分新久,初痛在经,久痛入络;经主气,络主血也。初痛,宜温散以行气;久痛,则血络亦痹,必辛通以和营,未概以香燥例治也。其因胃阳衰而脘痛者,食入不运,当辛甘理阳;因肝乘胃而脘痛者,气冲胁胀,当辛酸制木;因胃寒厥逆而脘痛者,吐沫呕涎,当辛温泄浊;因烦劳伤气而脘痛者,得食稍缓,当甘温和中;因客寒犯膈卒痛者,呕逆不食,当温中散寒;积寒致痛,绵绵不绝,无增无减,当辛温通阳;火郁致痛,发则连日,脉必弦数,当苦辛泄热。

3　胃痛需辨舌像　胃痛病程日久,虽久病属虚,但病人舌色暗或色青紫,甚至有瘀点或瘀斑,此为虚中夹实,气虚血瘀之象,治以标本兼治,不能单纯认为久病必虚,而妄用大剂补药。又如病人舌质虽虚胖,边有齿痕累累,其属脾虚可知,但若苔白而腻,则为脾虚夹湿邪;若苔黄腻,则为脾虚而又有湿热;若苔黄而干,则为脾虚胃热,治疗时均不能单以补脾,而应用健脾与化湿同施;或补脾与泻胃同行。若舌苔黄白相兼,为寒热错杂之象,常为受寒食冷,至阴寒凝滞,阳气郁遏,胃失和降而作胃痛。治宜温凉同用,辛开苦降。至于舌红花剥,自是阴伤津亏之象,但若残留舌面之苔为黄色,则为阴虚而有郁热。色黄而干,是胃津伤,宜在养阴药中加甘寒清热生津的石膏、知母、芦根等;若苔黄而腻,多为湿热中阻,须在养胃阴的同时可加山栀、黄连、黄芩等苦寒之剂,以泻火保津。张路玉《张氏医通·心痛胃脘痛》重视辨脉:“脉弦数是木克土也……如脉沉细是水来土”,“病在服耗气药太过,脉大或数无力,亦为中气虚,六君子加炮姜”等。

4　胃痛兼证辨证　胃痛常伴有胀痛,嗳气、泛酸、嘈杂、恶心呕吐。胀满有虚实之分,气虚作胀,则时胀时减。得食稍安,大便溏泄,胀而不痛,治宜健脾理气,用香砂六君子加减。若气滞作胀,得食更甚,大便不畅,胀痛并作,治宜舒肝理气兼破气除满,用柴胡疏肝散或加枳实、川厚朴、槟榔、大腹皮等,胀满部位不同,用药又有区别,胸膈痞闷着,用行气宽中之白蔻仁、砂仁之类;腹中胀满,用行气泄满的川厚朴、槟榔之类,苦兼少腹胀者,宜加疏泄厥阴之气的柴胡、乌药之类。嗳气亦多为气郁不畅的表现,多有肝胃之气上逆所致。临床常加用佛手、香附、绿萼梅、玫瑰花等解郁理气,或加旋覆花、代赭石降逆下气。泛酸多为肝木偏旺,曲直作酸也。治宜和胃制酸,临床常用乌贼骨、瓦楞子,或用乌贝散之类,这些药有中和胃酸的作用。泛酸亦有受寒或饮冷或食滞引发,治以温胃、理气、降逆、消食,则泛酸亦减轻。嘈杂又称“心嘈”或烧心,有胃热与胃虚之不同,胃热者用黄连、吴茱萸、山栀、竹茹、枳实、陈皮、半夏等辛开苦降之剂。胃虚则常用黄芪建中汤或四君子汤合扁豆、山药等行气健中之法。大便情况,若便秘,因胃有实热,则用瓜蒌、大黄之属,以通腑泻热;若阴虚肠燥,宜用当归、生首乌、火麻仁等养阴润肠;若大便溏薄,因脾虚所致,当予以健脾升清,温中实肠之剂。若便溏不爽,因食积所致,当以消积导滞之药。

5　胃痛辨证辨病相结合　胃痛结合胃镜治疗,在辨证分型治疗的基础上,对于胃粘膜水肿可加猪苓、茯苓、薏苡仁;胃粘膜充血者加蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、白花蛇舌草;不典型增生者加九香虫、虫、丹参、赤芍、乳香;胃粘膜红白相间,以白为主,粘膜下血管未见,病理报告为中度慢性萎缩性胃炎(CAG),则选用当归、丹参、赤芍之类和血药;胃黏膜变薄,黏膜下血管清晰可见,色紫暗,分泌物少,病理报告属于中度以上CAG,则选用生蒲黄、五灵脂、三七之类活血药;如胃黏膜呈颗类状或结节样增生,病理报告示中度：CAG以上伴肠化或异型增生,则选用三棱、莪术、穿山甲之类消破血。如患有幽门螺旋杆菌感染者加抗炎、抑杀幽门螺旋杆菌的药物:白花蛇舌草、半枝莲、黄连。寒热错杂者用白花蛇舌草、虚热者用半枝莲、实热者用黄连。若胃酸分泌过多及食管返流者加乌贝散以制酸。胃动力减弱者应用行气宽中,促胃肠动力,常用少量性平和之行气药如郁金、佛手、苏梗等。同时辨证用药,偏湿热者加蚕砂,偏湿浊者加草果、薏仁,偏气者加丁香、砂仁。胃肠蠕动过快、食入即泻者则应用分消止利法,利小便,实大便,选用泽泻、猪苓、车前子。胃酸缺乏者,则加入乌梅、山楂等酸味之药。

6　胃痛当辨寒热虚实　胃痛虽分型详明,但临床虚实兼见,寒热夹杂,证型多交错。如久病脾胃气虚,痰湿内生,运化无权,气机阻滞,既有气虚一面,又有湿阻气滞一面。临床上可参用参苓白术散合香砂六君汤化裁。又如气郁化热,寒热夹杂,治疗应寒热并调,辛开苦降,临床上用左金丸。半夏泻心汤加减。对于虚实寒热错杂之证,不仅要针对病因治疗,“先其所因,伏其所主”,还须权衡标本缓急,孰轻孰重,而调整补泄温清,有所侧重,随病情变化而灵活应用。

7　胃痛气滞总分虚实　理气兼防过燥,胃痛多兼气滞,如肝郁气滞、血虚气滞、痰阻气滞、食积气滞均为实证,治以通降理气,使胃气以顺,血气以和;亦有脾胃运化无权,气机升降失调后所致,即所谓“偏阳者滞而不运,偏阴者温而不行。”治以健脾养胃为本,行气消胀为标。行气药多为香燥之品。用之较多,有耗气劫阴之弊。临床常用理气不伤阴的佛手、八月札、绿萼梅、玫瑰花、白蒺藜,《本草名言》谓白蒺藜有“行肝脾滞气,多服久服,有去滞之功”。或兼肝阳上亢,目眩头痛者。加用白蒺藜,其效甚良。