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秦振华教授浅谈湿热病的发展及其临床

 

湿热病的论述首见于《内经》。《素问·生气通天论》:因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋短,小筋弛长。短为拘,弛长为痿。”描述了湿热所致痹症、痿证。《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾。”揭示了脾为湿脏,对湿邪有易感性。首次把湿热所引起的湿温作为独立的病名,见于《难经·五十八难》:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”东汉张仲景首次对湿热病证进行详细论述。《伤寒杂病论》指出“黄家所得,从湿得之”,“此为瘀热在里故也,身必发黄”,提出“茵陈蒿汤”、“栀子柏皮汤”治疗。宋代朱肱则在《伤寒类证活人书》中指出湿温当用“白虎加苍术汤”,“治在太阴,不可发汗”,该理论为后世医家治疗湿热病奠定了基础。

金元时期,刘河间提出“积湿成热”夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也……湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不得宣通,即停滞而生水湿也”,即认为湿热可以互生,因此二者亦可相兼为病。指出:“湿热相搏,则怫郁痞隔”治疗上主张“风胜湿,湿自土生,风为木化,土余治之以风,脾盛制之以燥”,首创清热利湿的治法,并创立了六一散治疗湿热李东垣认为脾胃湿热“皆由饮食、劳倦、损伤脾胃”,认为“湿热相合,阳气日以虚”,创立清暑益气汤健脾祛湿,选用苍术、白术、黄柏、泽泻燥湿、化湿、利湿,并赞黄芪、人参、甘草,其三药为“除湿热、烦热之圣药”。朱丹溪认为“六气之中,湿热为患,十之八九”,“湿热相火为病甚多”,首次将湿热发病与地域、气候、饮食联系起来,并创立二妙散,堪称湿热之经典名方。

清代温病大家叶天士首次提出内外湿致病,吾吴湿邪害人最广”,“安身处江南湿热之乡”“酒客里湿素盛”,“酒肉之湿助熟,内蒸酿痰”。并提出湿热诊查应尤其注重舌诊,验齿、发疹作为望诊内容,发展和丰富了诊法。指出对于湿热病的治疗,清凉之品只能用到十分之六七的经验;要重视宣畅气机,主张三焦分化,对于治疗湿热交蒸而阳气被遏,成为蒙闭之势者,要用“通阳不在温,而在利小便”的方法

薛雪《湿热条辨》:“夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而愈炽,湿得热而愈横。湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速。”至于湿热病邪的侵犯途径和侵袭部位,薛氏指出:“湿热之邪从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病。”明确提出了脾胃是湿热病最易损害的腑腑。薛氏进一步指出,湿热病证的产生又与脾气的虚实有关。他说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热……然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感,孰多孰少,敦实孰虚;又在临证时权衡矣。”这里指出了脾伤湿盛是湿热病产生的内在条件。至于湿热病的病理变化,薛氏说:“湿热病,属阳明太阴经者居多,中气实则病阳明,中气虚则病太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦;病在二经之里者,每兼厥阴风木。”对于湿热病的证治,薛氏十分重视其属表属里、湿重热重,在上在下与寒化热化诸方面,既运用表里分证,结合卫气营血辨证,又运用三焦分证,结合脏腑辨证,同时还夹杂伤寒六经辨证于其中,融多种方法于一炉。提出辨识湿热病的提纲始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白或黄,口渴不引饮

    吴鞠通创三焦分治的辨证纲领,悉心研究湿热为病的辨治规律,对各种具体病证确立了相应的病机、治法、方药,使湿热病的治疗逐步呈现有章可循、有法可依的局面。提出“宣上畅中导下”分消走泄的治疗方法。在其所著的《温病条辨》中,创立了温病三焦辨治纲领,详细地论述了上、中、下三焦的各阶段的临床表现和治疗方法。明确了湿热病的治疗禁忌有汗、润、下三法,“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。”

王孟英对暑、湿、火三气之辨证尤多发挥,归纳湿热病的治疗大法为:“无湿者白虎汤,夹湿者六一散。”谓:“热得湿则郁遏不宣,故愈炽;湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多。”由此,创制了连朴饮治疗“霍乱”。

     综观医学发展史,湿热病的辨治发展经过了一个漫长的过程,如今形成了一个完整的辨治体系。归纳古代众医家观点,导师得出以下结论:1、湿热病的成因与饮食、劳倦、气候、环境及患者素体有关。2、脾胃为最易受损部位。3、诊断时尤其重视舌诊。4、治疗以三焦分而治之“宣上畅中导下”,并注意分清湿与热的孰轻孰重,兼顾脾胃阴阳的升降平衡,分别采用清热利湿、化湿、燥湿等不同的治疗方法,注意兼顾患者的体质,勿患“虚虚实实”之错误,祛邪时或之后勿忘“扶阳”“益阴”。5、治疗时牢记三禁,不轻易使用汗、下、润。6、湿热病程缠绵,多难速愈,治疗时切勿急功近利,急于求成,以免反伤机体正气。

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