下利，简称利，是以大便次数增多，便质稀溏为主要特征的病证。在《伤寒论》中，下利证包含泄泻、痢疾和霍乱三种疾病。泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证^[1]；痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症^[2]；霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热 ^[3]。因三者皆有大便稀溏、排便次数增多的症状，故《伤寒论》中统称为“下利”，其涉及条文共90余条，方剂30余首，为下利的辨证论治奠定了基础。后世医家在此基础上纷纷立法，尤以明末医家李中梓《医宗必读·泄泻》中记载的“治泻九法”备受推崇。治泻九法包括：“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”。综观《伤寒论》治利方法，九法已尽在其中，现试论述之。

1淡渗

《素问·阴阳应象大论》有言： “湿盛则濡泻”。故下利者，脾虚湿盛常为其主要病因。历代医家更有“治湿不利小便，非其治也”之言。故淡渗利水湿，利小便而实大便，是治疗下利的重要方法。《伤寒论》中代表方剂有：五苓散、猪苓汤、茯苓甘草汤等等。

1.1五苓散：主治因膀胱气化不利，水湿下走大肠所致下利。临床可有：大便泻利不止，小便不利，心下痞，消渴等表现，可伴发热之表证。《伤寒论》第159条云：“伤寒，服汤药，下利不止……复以他药下之……复不止者，当利其小便。”条文虽未给出明确的方药，但依法可予五苓散治疗之，该方以白术健脾祛湿；茯苓、泽泻、猪苓甘淡渗利水湿；桂枝温阳化气利水；诸药合用，共奏健脾益气、渗湿止利之功。常用于腹泻，排水样便伴小便不利及外感表现者。

1.2猪苓汤：主治阴虚水热互结之证。此因水热互结下焦，水气不化，渗于大肠所致下利。临床可有：大便泻利不止，小便不利，呕吐，口渴等表现，伴有心烦失眠等虚热之表现。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”方中以猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗利水湿；滑石清热利水；阿胶润下育阴清热；诸药合用，共奏清热育阴，渗利水湿之功。常用于腹泻伴有尿路感染者。

1.3茯苓甘草汤：主治胃虚水停之证。此因胃中停饮不化，下趋于肠道所致下利。临床可有：胃有停饮，嘈杂不安，汗出不渴，手足不温，心悸，下利清稀等表现。《伤寒论》第356条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔。水渍入胃，必作利也。”方中茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气行水，生姜温化水饮，甘草和中，诸药合用，共奏温胃阳散水气之功。常用于消化性溃疡、胃炎伴胃动力明显不足甚至幽门梗阻者。

2升提

《素问·阴阳应象大论》 有云：“清气在下，则生飧泄”。下利常因脾虚湿盛，中气下陷，邪陷阳明所致，常以益气升提之法治疗下利；升散之药多为风药，如“地上淖泽，风之即干”，又可升阳除湿。《伤寒论》中常见的方剂有葛根汤。

葛根汤：治疗太阳、阳明合病，邪犯胃肠之证。此因外感风寒，邪迫阳明，胃肠升降失常所致。临床可有：下利（水粪杂下），伴发热恶寒、头痛项强、无汗等表现，下利无臭秽，无肛门灼热感。《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”方中以葛根发汗解表除湿，升提通阳而止利。现常用于治疗胃肠型感冒等腹泻兼有发热恶寒、头痛项强、无汗等外感表证者。

3清凉

《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热”。此因热邪结于肠腑，大肠传导失司，严重者伴血络受损。故清热止利为正治之法。但下利之病，常夹有湿邪，亦易伤阳。故治疗需中病即止，以免过于苦寒，更伤阳气。《伤寒论》中常见的方剂有：白头翁汤、葛根黄芩黄连汤等等。临床可有：下利粘秽，里急后重，肛门灼热，发热等表现，严重者可有血便。见后重或下利脓血者，为痢疾。

3.1葛根黄芩黄连汤：治疗太阳病误下后，里热挟表邪下利之证。此因误下表邪内陷，化热下迫肠道所致，为协热下利。临床可有：下利粘秽，里急后重，肛门灼热，喘而汗出，发热等表现。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”方中亦使用葛根解肌祛邪，升提止泻，黄芩、黄连清热止泻。现常用于治疗肠道感染伴有恶寒发热、喘而汗出者。

3.2白头翁汤：治疗厥阴热利之证，为热毒深陷血分之证。此因肝经湿热下迫大肠，大肠传导失职所致，常表现为：下利脓血秽臭、血色鲜红、里急后重、肛门灼热，伴口渴欲饮、身热等症状。《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。” 第373条：“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”治宜清热解毒、凉血止痢。方中白头翁清血分之热，辅以秦皮之清热凉血，收涩止利，黄连、黄柏清热解毒，全方直清里热，常治疗细菌性痢疾纯下血痢者。

3.3黄芩汤：治疗太阳与少阳合病，因表邪内陷少阳，热趋大肠所致之证。常表现为：下利粘秽不爽，伴腹痛不欲食，口苦，咽干，目眩，舌红少津。《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”治予清热敛阴，和中止利。黄芩汤是治热痢之专方，常治疗细菌性痢疾见赤白痢者。

4疏利

李中梓曰：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻”。久病在里，邪坚病固，宜缓而图之，可疏利通导以去其邪，恢复脏腑功能之常，则泻可止。临床上痰凝、气滞、瘀血、水停、食积、燥结等均可致泻，故祛痰、理气、活血、逐水、消积、攻下等法驱邪外出，均可止利，此乃“通因通用”之法。代表方剂有四逆散、十枣汤、三承气汤。疏利之法所用药物多为行气破散之品，注意中病即止，避免通利太过，导致耗气伤阴。

4.1理气：代表方剂四逆散。

四逆散：治疗肝郁气滞，克犯胃肠，胃肠气机不畅所致“泄利下重”。症见：腹痛，泄利下重，小便不利，心悸，咳嗽等。《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”治疗予以解郁通阳化湿，恢复气机之常，则泄利下重自除。

4.2活血：代表方剂抵当汤。

抵当汤：治疗因热迫血行，协热而利的阳明蓄血证。症见：发热、协热下利，便脓血，消谷善饥，其人喜忘，舌质黯红脉边有瘀点，脉数等表现。《伤寒论》第257、258条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。”治予抵当汤泄热逐瘀。

4.3逐水：代表方剂十枣汤。

十枣汤：此为悬饮的证治，治疗饮停胸胁，胸阳被遏，水饮下浸肠道而利。症见：稀水样便，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，漐漐汗出不恶寒，舌苔滑，脉沉弦。《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”应予十枣汤，以芫花、甘遂、大戟攻逐水饮。此方峻攻逐水，中病即止。体虚之人，当与补剂交替使用，攻补兼施。

4.4攻下：代表方剂三承气汤。

4.4.1大承气汤：

4.4.1.1治疗少阴病“热结旁流”之证。此系少阴热化伤阴，燥实内结，逼迫胃中津液下奔所致。症见：下利清水，色纯青，无糟粕，臭秽难闻，脐腹部疼痛，按之坚硬有块；口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。治予大承气汤急下存阴，方能止利，否则肾阴恐有涸竭之势。

4.4.1.2治疗阳明少阳合病之“热结旁流”。此因少阳郁火与阳明燥热相合，与宿食相结，燥屎内成，热迫津液从旁而下所致。症见：下利稀水，臭秽不畅，腹满痛，拒按，呕吐，舌苔黄厚，脉弦滑数。《伤寒论》第256条：“阳明少阳合病，必下利……当下之，宜大承气汤。”仍予大承气汤急下存阴，下利自除。

4.4.2小承气汤：治疗阳明腑实“热结旁流”之证。此乃阳明腑实，内有燥热，逼迫胃中津液从旁而下所致。症见：下利清水，质稀，秽臭异常，兼有谵语，心下满痛，多汗者。《伤寒论》第374条云：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。治予小承气汤破滞除满、通便泄热，则下利自愈。

4.4.3调胃承气汤：治疗太阳转属阳明，误用丸药攻下，致燥结存于胃内，而出现“热结旁流”之下利。症见：下利清稀秽臭，兼有谵语，腹微满，郁郁微烦，脉调和。《伤寒论》第105条云：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。”因燥热初结胃肠，痞满不甚，故治疗不宜大承气汤之峻猛攻下，而宜调胃承气汤除热和胃即可。

5甘缓：以甘建中，缓急止泻，该法适用于因脾胃虚弱或兼虚热，或肝气乘脾所致泄泻，对泻利不已兼有急迫下坠感者尤宜。此法取“急者缓之”之义，不适于痰浊、水湿内盛之证。注意用药应自小剂量始，且常与他法相结合使用。代表方剂有桂枝人参汤等。

桂枝人参汤：用于治疗误下伤脾，表邪未解，脾气虚寒而利，为表里皆寒之“协热利”。症见：头痛、发热、汗出、恶风，下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱等。《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止……桂枝人参汤主之。”该方解表温里，益气消痞止利。方中使用桂枝、人参等甘缓温健之品散寒缓急止利。本方适用于以发热下利为主诉的外感疾病；或平素胃肠功能不佳之人复感外邪，兼有表证者。

6酸收：久泻滑脱不禁之患者，常致精气耗散，常以酸味之品收之以止泻，取“散者收之”之义。对于初患下利者多为邪实，不能用酸收之品，以免闭门留寇；治疗过程中注意中病即止。代表方剂为乌梅丸等。

乌梅丸：适用于泻利不已，气散不收之证。症见：腹痛久痢，巅顶头痛、时发时止，躁烦呕吐、手足厥冷等。《伤寒论》338条：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。”该方以乌梅酸收为君药，是酸收止泻的代表方剂。具有缓肝调中，清上温下之功效。

7燥脾：李中梓曰：“泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚”，即下利常因湿邪困脾所致，故燥脾法是治疗下利的传统大法。《伤寒论》277条：“自利不渴者，属太阴……当温之，宜服四逆辈。”此条文叙述太阴虚寒下利，治疗应予“四逆辈”如理中汤、四逆汤之类，温之燥之以散寒止利。

8温肾：“寒者温之”。肾主封藏之本，内寄相火，此火一衰，中焦失于温煦，关门不固，二便失于约束所致下利。故治疗上用温肾之品。代表方有真武汤等。

真武汤：此系少阴阳虚水停之证治。因肾阳虚衰，寒饮不化，浸渍肠道所导致。症见：自下利，四肢水肿，肢体沉重疼痛，腹痛，小便不利。 《伤寒论》第316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”治以真武汤温阳化气行水，方中附子温肾壮阳，化气行水，白术健脾燥湿，生姜宣散水气，茯苓淡渗利水，芍药敛阴缓急，共奏温肾阳，之功。

9固涩：“滑者涩之”，故本法主要适用于反复泻下，损伤元气，脾肾阳虚，固摄无权，导致滑脱无度的下利。用于虚多实少的病人。注意本法不可过早运用，以免闭门留寇；需联合他法运用，以治病求本。代表方有：赤石脂禹余粮汤、桃花汤。

9.1赤石脂禹余粮汤：治疗因误下后所致下焦虚寒，滑脱不禁之证。以久泻久利，滑脱不禁为主要表现。《伤寒论》第159条云：“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”治予赤石脂禹余粮汤涩肠固脱止利。方中赤石脂甘酸性温，禹余粮甘涩性平，二者均入胃与大肠经，具有收涩固脱之效。

9.2桃花汤：治疗阳虚寒湿凝滞，虚寒下利，肠络受伤，滑脱不禁，兼有脓血之证。症见：下利脓血，色黯，味腥不臭，白多赤少，甚则下利纯白，腹痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉弱。《伤寒论》第306条云：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。”第307条云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”治予桃花汤，方中重用赤石脂温阳涩肠，固脱止利；干姜温中散寒，佐以粳米补益脾胃。现代常用于治疗慢性痢疾、肠伤寒伴肠出血等病证。

由此可见，李中梓提出的治泻九法，早在《伤寒论》中悉数齐备，寓于六经各种方证之间。九法在用中常常需要多种方法配合，如清凉加以升提，以葛根黄芩黄连汤；清凉加以疏利，如三承气汤；温肾与清凉并用，如附子泻心汤等等；随病情演变，病程不同，治法又须及时调整，如早期采用清凉淡渗之法，中期采用温肾燥脾之法，后期则可寒热并用，加以酸收、固涩之法。总之，临床诊治应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方可得心应手，效如桴鼓。