真武汤乃温阳利水之方，肾为水脏，主气化，司开合，水之运化，皆靠肾阳作用以完成。若肾阳虚弱，气化失职，主水无权，则水饮内停，泛滥成灾，所谓阴盛则水动。张景岳云：“水之与气，虽为同类，但阳旺则气化而水即为精；阳衰则气不化而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，其为邪为正总在化与不化耳。”真武汤方中用附子辛热以壮肾阳，补命门之火，阳生火壮则散寒行水，气化之力益彰。 《本草正义》记载附子“其性散走，为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不了治。”白术苦温健脾燥湿，脾健湿行则水气消散，茯苓淡渗利水，使水邪从下焦而去。茯苓佐白术，健脾利湿，导水下行，于制水之中有利水之权。生姜辛温宣散，合胃生阳，佐附子温阳化气而行水，于主水之中寓散水之意。芍药酸寒可固护其阴，又可制附子刚燥之性，以防其真阴耗竭。芍药、附子二药相配，芍药得附子辛温，阴柔养血而不寒；附子得芍药之微寒，辛温回阳而不燥，二者相伍，刚柔相济。诸药合之温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪，为温肾散寒，健脾利水之剂。下面取秦老二则验案加以具体分析。

1　肝硬化腹水、胸水伴肺炎

江某某，男，68岁，2014年1月首诊。主诉：反复腹胀、乏力伴发热2月。病史：既往有“糖尿病，乙型肝炎后肝硬化”病史。2个月前始乏力、食欲减退，逐渐腹部胀大，发热，在市某西医院诊断为“乙型肝炎后肝硬化、胸水伴肺炎”，血糖控制良好。住院后抗炎、利尿、输白蛋白、保肝等治疗无效，精神不振、纳差、卧床不起、咳嗽，只能进少量流食，小便不利、眩晕而转至我院。刻诊：面晄白浮肿，腹大如鼔，脾大，四肢沉重疼痛，心悸，呕吐清水，腹痛，小便不利，大便不通，舌质暗淡、舌体胖大、苔薄白，脉沉弱。辅助检查提示：血常规示红细胞3.1×10^12/L、白细胞3.0×1010^9/L、血小板80×10^9/L，转氨酶未见异常，白蛋白20g/L、球蛋白24g/L，白球比例倒置，彩超示肝硬化、脾肿大、大量腹水、少量胸水。诊断：痰饮病 脾肾阳虚，水饮内停。治疗：温阳利水，真武汤加减处方：炮附子10克（先煎）、茯苓50克、白术30克、生姜30克、白芍20克，7剂，日一剂，水煎服。二诊：诉服药后小便量增多至日1000ml左右，病人开始有食欲。炮附子增至20克，加红参10克，7剂。三诊：服药2付后，小便量增至日2000左右，且发热已退，无咳嗽，食欲大增。继续治疗，加减共服20余剂腹水、胸水尽除，肺炎痊愈，脉象已有力。

按：《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或欬，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴阳虚而不固藏，虚阳外越，所以其人仍发热；肾主水，赖阳气以蒸化，今阳虚而不制水，水寒上凌于心，故心悸；头为诸阳之会，水邪上泛，故眩晕；少阴病，病迁延不愈，邪气将入，水寒凝滞于腹，则见腹痛；水寒之气浸淫于四肢，经气运行不畅，则四肢沉重疼痛；阳虚寒盛，气化不行，则小便不利。诸症的出现都是水寒之邪作崇，故称“此为有水气”。水邪为患，变动不测，可随气机升降而侵犯其它脏腑，故其或然证最多。若水寒之邪阻塞气机，上泛于肺则为咳；冲逆于胃，胃失和降而为呕。由于肾阳衰微，阴寒内盛为本，气化失职，水寒泛溢为标，故治用真武汤温阳化气利水。

2　冠心病、心衰，肺炎

邵某某，女，72岁，2015年3月15日初诊。主诉：反复胸闷、气促伴双下肢水肿3年，加剧2天。病史：既往有“冠心病、心力衰竭”病史3年，反复胸闷、气促伴双下肢水肿，长期服用依那普利、利尿剂维持。8月中旬天气闷热，食冰镇西瓜后，头痛发热、身重疼痛、胸闷不饥、午后身热，自服感冒药后未愈，2天前出现胸闷、气促、双下肢水肿等症状加剧，伴头目眩晕、小便不利。刻诊：胸闷、气促、眩晕、小便不利、面色淡白、浮肿，舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉数弱。辅助检查：血常规未见异常，心电图提示：部分导联ST-T改变。胸片示双下肺炎，彩超示心功能不全、左心室扩大。诊断：痰饮病  阳虚水泛。治疗：温阳化湿利水。治予真武汤合三仁汤加减。处方：炮附子20克、生姜30克、茯苓50克、白芍10克、白术30克、杏仁10克、白蔻仁10克、薏苡仁30克、厚朴10克、半夏10克、通草10克。2剂，日一剂，水煎服。二诊：服药2剂，病人小便量增多，全身微汗，自觉很舒适，可进食少量半流食，无头痛恶寒、发热，咳喘减轻，仍有眩晕。处方；炮附子30克、茯苓50克、白芍20克、生姜30克、白术30克、干姜15克、细辛10克。3剂，日一剂，水煎服。三诊：前方服3剂，双下肢水肿明显减轻，无咳嗽、眩晕，但活动时仍喘促，脉弱。处方：炮附子20克、红参20克、干姜15克、白术30克、茯苓30克、白芍20克。5剂，日一剂，水煎服。四诊：又服5剂，双下肢水肿全部消退，一般活动时无喘促，脉象略有力。此后用理中丸合金匮肾气丸善后。

按：病人素有少阴心肾虚衰，盛暑时节过食寒凉后，水液失调，痰饮水湿阻滞三焦，故予三仁汤合真武汤，以芳化淡渗除湿、温阳化气。刘渡舟先生晚年的一篇论文“古今接轨论”，即讲述如何弘扬仲景之学，如何创新性地思维。所谓“古今接轨”，就是指把经方与时方科学地合方并用。论文中说：“从临床出发，用实事求是的态度，把经方与时方进行巧妙地结合，有的用‘时方’以补‘古方’之不逮，有的用‘古方’以补‘时方’之纤弱。既对经方有深刻的认识，有对时方有扎实的工夫，如此古方、时方、古今接轨方成为三足鼎立之势。所以看之似旧，而实是当今中医药学创新之壮举。”

综上所述，凡是以阳虚水泛为证候特征，临床表现有心悸、腹痛、下利、小便不利、四肢沉重疼痛、甚则水肿，或咳、喘，或呕等，均可用真武汤加减应用。李培生先生说：“不管是消化系统病，如萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹泻便秘，胃切除后的倾倒症候群等；还是循环系统病，如风湿性心脏病，高血压心脏病并发心力衰竭：还是泌尿系统病，如慢性肾炎，高度浮肿，低热；还是呼吸系统病，如慢性支气管炎，肺气肿；以及妇人虚寒白带等，只要符合心肾阳虚，水气泛溢的病机，用之皆有良效。”确属经验之谈。