《丹溪心法》越鞠丸，又名“芎术丸”或“芎附丸”，原方由炒苍术、醋炒香附、川芎、炒神曲、黑山栀 5 味药组成，为统治六郁(气、血、痰、火、湿、食)之专方，重点在行气解郁，配伍活血、燥湿、清热、消食之品，使气行则血行，气畅则痰、火、湿、食郁一并消除。正如《类证治裁》云：“丹溪之越鞠丸以治六郁，开调气机为主，气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则气郁，相因为病。”临床以证为轴心，有斯证用斯药，将越鞠丸改为煎剂，用于治疗内伤发热、胃痛、头痛、带下、梅核气等，取得一定疗效。兹结合案例介绍如下。

1 典型病例

1.1 内伤发热

案例 1：患者，女，27 岁，公司职员，2011 年 3 月 8日初诊。主诉：五心烦热2 年余。病史：患者自觉心中及手足心烦热 2 年余，身热心烦，热势随情绪起伏。无盗汗消瘦，无咳嗽咳痰咯血等症状。触之局部皮肤微热，测试体温正常，刻诊：五心烦热，胸胁痞闷，少食身倦，喉间异物感，喜叹气，大便时干时溏，小便少而黄，舌质红苔黄腻，脉弦滑。诊断：中医：内伤发热，辨证为痰气郁热。西医：植物神经功能紊乱。治宜化痰清热、行气解郁。方用越鞠丸加减：苍术 6 g，香附 10 g，川芎10 g，神曲 10 g，栀子 12 g，竹茹 12 g，柴胡 10 g，枳壳 9 g，制胆南星 10 g，瓜蒌 9 g，法半夏 9 g，茯苓 10 g，黄芩 12g，佛手 10 g。每日 1 剂，水煎服。嘱其怡情悦性，避免情志刺激因素，饮食不宜肥甘厚味。服药 4剂后，患者五心烦热症状明显改善，喉间异物感消失，胸胁痞闷亦减轻。守方继服 10 剂，诸症消失。后以逍遥丸与补中益气丸交替善后3 个月，观察1年未见复发。

按：本案为痰阻发热证。痰郁多由脾湿引起，与气、火、食郁也有关系，诸郁得解，痰郁亦可消除，故方中不另设化痰专药。患者平素忧思郁怒，肝气不舒，痰气郁结，阴阳升降不利，即可导致发热。越鞠丸通治六郁，着重于行气解郁。气行则血行，气顺则痰消，诸郁自解，发热可除。方中香附、柴胡、枳壳、佛手以疏肝气、调气解郁化痰，黄芩、竹茹、胆南星、法半夏清热化痰，苍术、茯苓祛湿化痰，川芎行气活血，神曲消食化滞。痰阻发热，首当治痰，痰浊一去，即当求本，后予补中益气丸健脾调中，逍遥丸疏肝健脾，冀热退正复，疗效巩固。

1.2 胃痛

案例 2：患者，女，40 岁，教师，2009 年 10 月 5 日就诊。主诉：胃脘胀痛3天。病史：患者因3天 前因与人争吵，情志不遂，出现胃脘部胀痛，痛连两胁，无恶心呕吐，无便秘腹泻，无发热，无黄疸，伴反酸，嗳气，曾服吗丁啉、木香顺气丸、元胡止痛片、健胃消食片等，症状无明显缓解，遂就诊于秦老处。患者平素性情急躁。刻诊：上腹部胀满疼痛，痛急，嗳腐吞酸，时有嗳气，胀及两胁，进食后更甚，心烦易怒，舌红，苔黄腻，脉弦而数。查胃镜示：慢性浅表性胃炎。诊断：中医：胃痛  肝胃气滞，气郁化火。西医：慢性浅表性胃炎。治疗：理气解郁、和胃止痛。处方：越鞠丸合金铃子散加减。方药：苍术 6 g，香附 9 g，川芎 9 g，川楝子 10 g，栀子 9 g，神曲 9 g，郁金 10 g，延胡索 9 g，浙贝母 10 g，鸡内金 10 g，黄连 3 g，砂仁5 g（后入）。每日 1剂，水煎服。嘱患者进行心理调适，避免精神刺激。二诊：服药 5剂后，诸症痊愈。予丹栀逍遥丸善后。

按：越鞠丸，出自《丹溪心法》。本方由肝脾气机郁滞，以致气、血、火、湿、痰、食相因成郁，以气郁为先。人以气为本，气和则病无由生，若喜怒无常，忧思过度，或饮食失节，寒温不适等，均可引起气机郁滞。肝气郁结，气机不畅；气郁日久势必及血，而致血郁；郁久化火，则病火郁；肝郁乘脾，运化失司，脾不胜湿则湿郁；湿聚生痰则痰郁；水谷不运，则饮食不消为食郁。气、血、火郁责之于肝，湿、痰、食郁责之于脾，由此可见，六郁之病主要在肝脾郁滞，尤以气郁为主。其治法，重在行气解郁，使气行则血行，气顺则火、湿、痰、食诸郁皆消。本患者因情志不和，怒气伤肝，七情郁结，气机阻滞不畅，肝木郁而不伸，气机升降失常，故胃脘胀痛、胁胀心烦。治宜疏肝解郁、和胃止痛。予越鞠丸合金铃子散加减。方中香附、川芎行气活血；川楝子、延胡索、郁金调肝止痛，重在调气，盖气行则血行，痰、火、食郁易于消散；苍术燥湿健脾；神曲、鸡内金、浙贝母消食开结；黄连、栀子清肝胃郁热。诸药合用，以达理气解郁、和胃止痛、健脾消食之功。

1.3 头痛

案例 3：患者，女，22 岁，学生，2010 年 4 月 4 日初诊。主诉：阵发性右侧头痛 1 年余。病史：阵发性右侧头痛1 年余，头痛时伴心悸心慌，恶心呕吐，性情急躁易怒，大便干，小便黄，月经量少、色黑，伴痛经，舌质黄，苔厚腻，脉弦数滑。查头颅CT未见明显异常。查头颅多普勒示：双侧大脑椎基底动脉痉挛。诊断：中医：内伤头痛 气郁化火，热郁夹湿。西医：血管性头痛。治疗：疏肝解郁，清热化湿。处方：越鞠丸加减。方药如下：香附 9 g，川芎 9 g，栀子 12 g，苍术6 g，神曲 10 g，黄连 3 g，大黄 10 g，白芷 6 g，细辛 3 g，全蝎 2 g。每日 1 剂，水煎服。嘱患者进行心理调适，避免精神压力等刺激。二诊：服药 5 剂后，头痛减轻，舌苔变薄，大便稀、每日 3 次，将前方大黄减至 6 g，继服 10剂，诸症悉平。按：偏头痛病机为气机不畅、瘀血阻络。《证治准绳》云：“凡此皆脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏经髓而痛者也。”本案患者急躁易怒，气郁化火，火邪伤阴，肝肾阴虚，阴虚阳亢，上扰清窍；而气郁化火，肝失柔顺之性，横逆犯脾，脾气虚弱生痰为其基本病机过程。以气郁化火夹痰为基本病机。故用越鞠丸解郁清肝、化痰止痛。方中香附、川芎入肝经，顺肝之行，行气活血；黄连、栀子、大黄凉血清肝热，消气郁之火；白芷、细辛为引药直到病所；久病入络，加全蝎通络止痛；苍术燥湿化痰、行气健脾。全方疏肝解郁，清热化湿，通络止痛，功效满意。

1.4 带下

案例 4：患者，女，38 岁，农民，2011 年 9 月 10 日就诊。主诉：白带异常2月。病史：2月前小产后出现带下量多，色黄质黏稠，气味腥臭，外阴瘙痒，腰背部酸胀痛，少腹胀满，查白带常规提示：白细胞+++。查妇科超声未见异常。妇检提示宫颈炎症。予药物塞阴处理，症状稍有改善，为求诊治来我院。辰下症见：带下量多，色黄质黏稠，气味腥臭，外阴瘙痒，腰背部酸胀痛，少腹胀满，头重眩晕，尿黄，大便可，寐欠，舌红苔黄腻，脉沉细滑。诊断：中医：带下病，辨证为湿热带下。西医：宫颈炎。治宜清热利湿、化浊止带。方用越鞠丸合止带汤加减：苍术 9 g，香附 9 g，川芎 9 g，神曲 9 g，焦栀子 12 g，猪苓 10 g，车前子 12 g，泽泻 9 g，蒲公英 12 g，茵陈12 g，黄柏 9 g，白果 10 g，狗脊 12 g。每日 1 剂，水煎服。服 7剂后，白带明显减少。守方继服 7 剂后，带下正常。更以补中益气丸调理善后，病告痊愈。

按：丹溪言：“气血冲和，百病不生，一有悱郁诸病生焉”。大抵诸病中多有兼郁者，或郁久而生病，或久病而生郁，故凡治病，必以郁法参之而治之。”本案患者小产后抑郁，郁而化火，小产耗伤脾肾，湿浊内停，肝热脾湿，湿热互结，流注下焦，伤及任、带二脉，带脉失约，以致带下增多，腰背酸胀，脉沉细。证以肝郁湿热夹痰为标，脾肾亏虚为本。急则治标，缓则治本。治宜清热利湿、化浊止带，药用越鞠丸合止带汤加减。方中香附、川芎以疏肝气，调气解郁化痰；焦栀子、蒲公英、茵陈、黄柏清利下焦湿热；苍术、车前子、泽泻、猪苓祛湿化痰、清热利水；神曲健脾消食化滞；白果燥湿止带；狗脊补肾强腰脊，以温补肝肾。本案乃痰湿带下，故以化痰利湿热为主，邪去当求本，或健脾温肾固本，巩固疗效。

1.5 梅核气

案例 5：患者，女，43 岁，家庭主妇。2012 年 10月 23 日初诊。主诉：咽部异物感3月。病史：3 个月前因家庭矛盾生气后出现咽部异物感，吐之不出，吞之不下，每每生气时明显，查咽喉镜、胃镜均未见明显异常，曾服中西药消炎利咽等治疗，疗效不佳。辰下症：咽部阻塞不畅，咯吐不出，胸膈满闷，胀及两胁，气郁不畅，喜叹息，随情志刺激而加重，舌苔薄白，脉弦细。诊断：中医：梅核气。辨证为肝郁气滞痰凝。治疗：行气开郁、化痰降逆。处方：越鞠丸合甘麦大枣汤加减。方药：苍术 9 g，香附12 g，川芎 9 g，神曲 12 g，焦栀子 10 g，法半夏 12 g，茯苓15 g，桔梗 10 g，厚朴10 g，浮小麦20 g，大枣 5 枚，炙甘草 15 g。每日 1 剂，水煎服。服上方 4 剂，胸闷减轻，咽部阻塞感明显好转，睡眠仍欠佳。守前方，加淡豆豉10g，石菖蒲15g，继服 6 剂，诸症消失。嘱患者心理调适，避免情志刺激，饮食清淡有节。

按：梅核气，指因情志不遂，肝气郁结，痰气互结，停聚于咽所致，以咽中似有梅核阻塞、咯之不出、咽之不下、时发时止为主要表现的疾病。临床以咽喉中有异常感觉，但不影响进食为特征。本案患者情志失调，怒气伤肝，肝气郁结，疏泄不利，肝郁脾虚，运化失健，津液气血运行不畅，凝滞为痰，痰气互结咽喉。痰气郁结是本案基本病理因素，称为“痰郁”之证。然《医方论》云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁病何有。”解郁不离疏肝，化痰不离健脾，故方中以越鞠丸行气解郁闷散结，加法半夏、茯苓、桔梗化痰通滞，佐一味桔梗开宣上焦，宣降肺气、化痰利咽。本案患者因精神意外刺激，情志不畅，多愁易悲，气郁痰结。心主神明，肝主谋略，操劳过度，忧思悲哀，七情受伤，可致心阴暗耗。营血不足，神明内乱，故肝急伴阴血不足，治以滋养心肝、顺气化痰，故合用甘麦大枣汤，切合病机，疗效中肯。睡眠欠佳，考虑痰郁化热扰心，予栀子豉汤清心除烦，石菖蒲化痰开窍后，睡眠有所改善。

2 小结

人体气血津液是五脏六腑生理功能的物质基础，气机升降出入变化更是脏腑功能的具体表现，如肺宣发肃降、脾胃升清降浊、肝胆升发疏泄、心肾水火既济。而气机升降中枢为脾胃的升清降浊。朱丹溪云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气为血之帅，气行则血行，气郁则血瘀；气行则津液行，气郁则津停，聚为痰。又六腑以通降为顺，气机逆乱，传导通降失调，郁结形成，故气郁为常见病因，继而可引发血瘀、痰浊、湿热、食积，郁久化热，变乱丛生。越鞠丸中香附“专属开郁散结气，通十二经气分之药”(《本草求真》)；川芎入气分又入血分，“上行头目、下调经血、中开郁结、血中气药，调一切气”(《本草汇言》)；《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术。”苍术最善于燥湿健脾，栀子清郁热之火，神曲则消食导滞。以上验案，同中有异，异中有同，体现了“异病同治”的中医辨证特色，辨证以郁证为轴心，以越鞠丸进退加减，可达桴鼓相应疗效。