补肾祛痰化瘀法治疗多囊卵巢综合征性不孕的疗效观察

                                                 王 英    潘丽贞   陈 弦

                                                 (福建省南平市人民医院·南平 353000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的妇科内分泌疾病， 以慢性无排卵和高雄激素血症为特征， 已成为无排卵型不孕的最主要原因之一 ^{［1 ］} 。由于 PCOS 病因不明以及临床表现高度异质性， 治疗上较棘手， 中医药治疗 PCOS优势逐渐凸显。笔者采用补肾祛痰化瘀法治疗 PCOS 所致的不孕症， 取得了较满意的临床疗效， 现报道如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 选择 2011 年 1 月 ～2012 年 3 月本院不孕症专科收治的 86 例 PCOS 所致不孕患者。随机分为两组。治疗组 43 例， 年龄 22 ～ 36 岁， 平均(26. 69 ± 4. 87)岁;病程(3. 2 ±1. 6)年。对照组 43 例， 年龄 21 ～ 37 岁， 平均(26. 72±5. 02)岁;病程(3. 1 ± 1. 9)年。2 组一般资料经统计学处理差异均无显著性(P ＞0. 05)。

1. 2 诊断标准 西医诊断标准:PCOS 诊断标准参照中华人民共和国卫生行业标准^{［2 ］}；不孕症诊断标准参照 《中华妇产科学》^［1］ 。中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》^{［3 ］} 及 《中医妇科学》 ^{［4 ］} ， 辨证属肾虚痰瘀型。

1. 3 纳入标准 ①符合西医诊断标准和中医辨证标准， ②近 3 月内未服用任何激素类药物及其他影响生殖内分泌的药物;③无严重全身疾病;④排除合并其他原因所致不孕者;⑤签署知情同意书。

2 治疗方法

2. 1 治疗组 (1)调周治疗:以益肾导痰汤(经验方)为基本方， 按月经不同时期加减。基础方:苍术、 香附、 茯苓、 陈皮、 半夏、 白术、 枳壳、 胆南星、 当归、 仙茅、 丹参、 桂枝、 浙贝母各 10g、 巴戟天 15g、 黄芪 20g、 鸡血藤、 淫羊藿各 30g、 甘草3g。行经期减淫羊藿、 仙茅、 巴戟天、 黄芪、 胆南星， 加赤芍、川芎等活血调经;经后期减鸡血藤、 丹参、 桂枝、 胆南星， 加山茱萸、 熟地、 山药补肾填精;经间期以基础方;经前期去苍术、香附、 茯苓、 陈皮、 半夏、 白术、 枳壳、 胆南星， 加菟丝子、 熟地黄、 山药、 杜仲以温肾助阳。若闭经者， 根据经阴道彩超监测的子宫内膜厚度在 0. 3 ～0. 7cm 为经后期;子宫内膜厚度在0. 8 ～ 1. 0cm 为排卵期;子宫内膜厚度 ＞ 1. 0cm 为经前期。(2)助孕治疗:继续上述治疗方案， 经阴道 B 超监测卵泡成熟后， 基础方去苍术、 陈皮、 半夏、 白术、 胆南星， 加柴胡、 月季花各 6g， 赤芍、 白芍各 12g， 皂刺 15g 理气活血通络， 同时配合针灸促排卵治疗， 选穴:关元、 气海、 中极、 子宫(双)、 阴陵泉、 三阴交(双)， 常规刺法。

2. 2 对照组 (1)调周治疗:达英 － 35(德国先灵公司)自月经第5 天开始服药， 1 片/晚， 连服21 天， 停药后月经来潮，第 5 天开始下 1 个疗程。(2)促排卵治疗:月经周期第 5 天开始服克罗米芬， 50mg， 每天1 次， 共5 天。经阴道 B 超监测卵泡成熟后肌肉注射 HCG 5000IU。

2. 3 观察指标 血内分泌激素测定:分别于治疗前及治疗后 3 个月月经周期第 1 ～3 天， 清晨空腹取血， 用免疫化学发光法分别测定血促黄体生成素(LH)、 促卵泡生成素(FSH)及睾酮(T)值。

3 结果

3. 1 疗效标准 中医证候疗效标准:参照文献 ^{［5 ］} 标准。月经疗效判定标准:参照文献^{［6 ］} 标准。排卵及妊娠判定标准:月经中期测血孕酮(P) ＞15nmol/L， 且阴道 B 超示卵泡消失或明显变小， 壁厚， 塌陷， 卵泡内见密度高亮点， 有时可伴后穹窿积液提示排卵;排卵后 14 天尿妊娠试验呈阳性为生化妊娠;排卵后 3 周 B 超示宫内孕囊， 可见胎芽及胎心搏动为临床妊娠。

3. 2 两组中医证候疗效、 月经疗效、 性激素水平比较 见表1 ～3。表 1 两组中医证侯疗效比较(n)

          组别       n       治愈     显效    有效    无效      总有效率

       对照组     43         7          12      13       11         74. 42%

       治疗组     43         20        10       8         5          98. 37%

χ 2 检验;与对照组比较△P ＜0． 05， △△P ＜0. 01(下同)
表 2 两组月经疗效比较(n)

           组别      n      治愈     显效        有效       无效           总有效率

       对照组      43      15        10           13           5                88. 37%

       治疗组      43      18        16            5            4                90. 70%

表 3 两组治疗前后性激素水平比较( x ± s)

           组别             n                时间                 T(ng/mL)                                     LH/FSH  
                                                                     治疗前        治疗后               治疗前             治疗后

         对照组          43             治疗前       1. 11 ±1. 59   0. 71 ±0. 09      3. 28 ±2. 76     1. 83 ±0. 39 *

         治疗组          43             治疗前        1. 09 ±1. 61  0. 62 ±0. 12      3. 39 ±2. 06     1. 85 ±0. 60 *

t 检验：与本组治疗前比较P ＜0. 05

3. 3 两组治疗后排卵率及妊娠情况比较 治疗组排卵率72. 09%(31/43);对照组排卵率 69. 77% (30/43)。术后随

访 83 例， 随访至治疗后 12 个月， 失访 3 例(治疗组 1 例， 对照组 2 例)。治疗组妊妊娠率 53. 49% (23/43);对照组妊娠率 32. 56%(14/43)。2 组均无多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的发生。治疗组排卵率高于对照组， 但差异无统计学意义(P ＞0. 05);妊娠率优于对照组， 差异有统计学意义(P ＜0. 05).

4 讨论 PCOS 属祖国医学“月经后期 ” 、 “闭经 ” 、 “不孕”等范畴。其发病与肾、 肝、 脾密切相关， 以肾虚为本， 肝郁痰湿血瘀为标。治疗宜补肾祛痰活血化瘀。本文以益肾导痰、活血和血为基本治法， 结合月经周期阴阳消长变化， 通过调节 “肾 － 天癸 － 冲任 － 胞宫” 间的平衡来达到整体调节的目的， 取得了良效。方中淫羊藿、 巴戟天、 枸杞子补肾阳、 益精血、 暖宫助孕;半夏、 苍术、 陈皮、 枳壳、 茯苓、 白术燥湿理气化痰；丹参、 赤芍、 当归、 鸡血藤、 香附活血化瘀， 则血行通畅， 正气不伤， 月经自调。诸药合用共奏益肾导痰祛瘀之功效， 故对肾虚痰凝血瘀致胎孕不受之证有独特的疗效。现代研究表明， 补肾活血中药有助于促排卵与子宫内膜同步化反应，提高妊娠率^{［7 ］} 。补肾活血化痰法可能通过改善胰岛素抵抗、 降低雄激素改善卵巢内部环境， 多途径、 多靶点促使卵巢功能恢复， 促进卵泡生长发育， 诱发排卵而起作用， 值得临床推广和进一步深入研究。

参考文献

［ 1］ 曹泽毅 . 中华妇产科学:临床版 . 北京:人民卫生出版社，2010:501.

［ 2］ 中华人民共和国卫生部 . 多囊卵巢综合征诊断中华人民共和国卫生行业标准 . 中华妇产科杂志， 2012， 47(1):74.

［ 3］ 郑筱萸 . 中药新药临床研究指导原则(试行). 北京:中国医药科技出版社， 2002:9.

［ 4］ 张玉珍 . 中医妇科学·新世纪版 . 北京:中国中医药出版社，2002:9.

［ 5］ 陈贵廷， 薛赛琴 . 最新国内外疾病诊疗标准 . 北京:学苑出版社， 1992:885.
［ 6］ 李琳， 杨冬梓， 陈晓莉， 等 . 青春期多囊卵巢综合征患者临床特征分析 . 中国妇产科临床杂志， 2009， 10(1):27.

［ 7］ 冉雪梦， 宋芝华， 张华， 等 . 中西药结合促排卵治疗 PCOS 不孕患者的临床观察和实验研究 . 光明中医， 2008， 23(2):175.