运用经方治疗肾病水肿的效果

陈朝霞 郑山

353000福建省南平市人民医院

    摘 要 肾病水肿是一种临床常见症状，对患者的健康和生活产生严重的影响。在传统中医学中，对肾病水肿的治疗，经方有着较为广泛的使用，它虽无法治疗所有的水肿病证，但只要根据病因病机准确辨证论治，定能收到满意疗效。本文简要介绍经方治疗肾病水肿的效果。

关键词 肾病水肿；经方；效果

    在肾病患者中，最常出现的症状就是水肿，肾性水肿指各种原发性或继发性肾性疾病引起的水肿，属中医“水气病”范畴；它是肾脏疾病的重要体征，常见于急性肾炎、肾病综合征等多种肾脏疾病。在临床工作中，治疗肾性水肿最常用的方式是使用利尿剂和提高血浆胶体渗透压，其治疗的效果较差，水肿消退缓慢，有的患者则会反复出现水肿，难以长久消除。中药疗程也相对较长，张仲景 《伤寒论》 和 《金匮要略》所记载治疗水肿病的经方立法严谨，用药精当，疗效卓著，对于指导水肿的临床实践颇具价值，笔者近年常用其中五方(越婢汤、五苓散、防己黄芪汤、猪苓汤、真武汤)治疗肾性水肿，取得较满意的治疗效果，体会如下。

    越婢加术汤治疗风水

    风水证是急性肾炎和慢性肾炎急性发作的常见证候，在临床中，主要的临床表现是急起水肿或者患者原有的水肿症状急剧加重，一般该种类型的水肿多起始于颜面部，然后全身开始出现水肿或伴有表证，脉浮为辨证要点。本病因外邪袭表，肺失通调，治节不利，决渎失司，以致水溢肌肤，一身悉肿，治当通过宣肺以发汗。《素问·阴阳应象大论篇》指出：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”。《金匮要略》 指出：“师曰：诸有水肿，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。肾性水肿患者常见尿量减少，通过发汗作用，可使体内多余水分代偿性随汗尿排出。本方具有宣肺泄热、利水治肿作用。临床应用对麻黄宜生用，取其发汗之功效，煎煮时应先煎去上沫，减其发汗之峻猛，从而使外邪和水湿从表而解而不伤阳，方中麻黄、生姜宣散肌表水湿，配辛凉之石膏以发越水气，大枣、甘草以补益中气，且生姜之辛燥能暖脾胃，以制石膏之寒而不伤其胃。因以大枣、甘草、生姜和中补脾以扶正。加白术已健脾利湿，且与麻黄同伍，能并行表里之湿，以增强利水消肿之功。无论感受内寒或内热，只要证系风水证均可投用本方。

    病案举例：患者，男，12 岁，2013年 5 月 20 日初诊。因感冒发热 1 周后全身出现浮肿服西药治疗半月未效，来我院就诊。来诊时头面，四肢皆肿，小便短少，时有咳嗽，恶水，口渴，舌淡红苔薄黄，脉浮数。尿常规：蛋白(+++)，红细胞偶见。诊断：急性肾炎，证系风水。处方：生麻黄 9 g(先煎)，生石膏 20g，杏仁10 g，炙甘草6 g，生姜2片，大枣 4 枚，鱼腥草 15 g，白术 10 g，泽泻10 g。3剂后水肿明显消退，咳嗽明显减轻。尿常规：蛋白(+)，隐血转阴。继服原方3剂后，诸症悉除，尿检正常。

    防己黄芪汤治疗气虚水肿

    气虚水肿是慢性肾炎、肾病综合征的常见证候之一。临床以面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，面色晄白，神疲乏力，易于感冒而导致水肿反复消长。舌淡胖嫩，或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉缓无力为辨证要点。本病因表气不固，外受风邪，水湿内郁致脾虚健运失司是肾病水肿形成的重要环节。《内经》指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。隋·巢元方 《诸病源候论》：“肾者主水。脾胃俱主土，土性克水，脾与胃合相为表里，胃为水谷之海；今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍脏腑……故水气溢于皮肤而令肿也”。治当益气祛风，健脾利水。临床上慢性肾炎普通型、肾病型、肾病综合征Ⅰ型气虚水肿较为多见，因而应用本方的机会也较多。本方用治气虚水肿证。本方因气虚水肿证的肾小球疾病、不仅能有效的消退水肿，而且对蛋白尿也有较好的疗效，尤其是服用一段时间后感冒现象会明显减少。临床上运用本方，加重黄芪药量，以白术健脾胜湿，生姜、大枣、炙甘草调和营卫以和中，防己、黄芪相配，以益气实表，驱逐水湿，共达益气健脾，除湿行水，亦可加猪苓、泽泻以增强利水消肿之效，使水湿不仅从肌腠而去，还能从下而走，本方药味精简，配伍严谨，益气固表与祛风行水并行，标本兼顾，体现了消补兼施之法。

    病案举例：患者，女，27 岁，2012年 11 月 10 日初诊。患慢性肾炎 2 年，尿检蛋白一直波动在(+)～(++)，来诊时全身水肿，腰背部、双下肢水肿明显，按之凹陷不起，经常感冒，面色晄白无华，神疲乏力，语声低微，汗出恶风，舌淡胖边有齿痕苔白腻，脉细缓无力。诊断：慢性肾炎。证系气虚水肿。处方：防己 15 g，黄芪 40 g，生白术 20 g，炙甘草 3 g，生姜皮 10 g，泽泻 15 g，猪苓15 g，大枣6枚。服药5剂，自觉症状减轻，效不更方，上方共服 2 个月，水肿及诸症悉除，尿检正常。

    猪苓汤治疗阴虚水肿

    阴虚水肿是慢性肾盂肾炎、慢性肾炎的常见证候之一，临床以眼睑肿胀、下肢凹陷性水肿或全身水肿、心烦少寐、口干咽燥、舌嫩红或偏红少津、脉细数为辨证要点。猪苓汤具有育阴清热、利水消肿的作用，为下焦蓄热之利尿专剂。本方源于张仲景的 《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成，本方药选平淡，方专力宏。猪苓入肾经淡渗利湿；又佐茯苓健脾淡渗利湿而制肾水；滑石甘寒，清热利尿；阿胶甘平，滋阴润燥。本方配伍特点在于清热利水而不伤阴，滋阴润燥而不助湿。慢性肾盂肾炎、慢性肾炎阴虚水肿的成因多与湿热蕴结日久伤及真阴所致，肾病阴虚水肿临床并不鲜见，如久病湿热伤阴，长期大量蛋白尿，随着精微物质的丢失，常表现出气阴两虚之证，还有长期大量应用激素或过用温燥之品造成医源性阴虚证等。临床运用猪苓汤应以猪苓为君，用量当重于其他四味，尤其猪苓与阿胶的比例，重视阴虚与湿热的轻重增减，如增清热利湿之力，则重用猪苓，如加强补肾滋阴之效，则重用阿胶，一般情况下总以重用猪苓效果较佳。
    病案举例：患者，男，27 岁，2012年 9 月 20 日初诊。患者主要因浮肿反复发作 3 年来院，曾长期较为规律地服用泼尼松治疗，症状好转后减药，一般减至10 mg/d时，患者的水肿症状即开始出现反复，水肿加重。来院时查体发现患者存在双下肢轻度凹陷性浮肿，腹胀，乏力，面红有痤疮，小便不利，舌红少津，脉象弦细。完善相关的辅助检查，发现尿常规检查结果示：蛋白(+++)，红细胞 3～8 个/HP，颗粒管型 1～3 个/HP。生化检查：胆固醇10.30 mmol/L，总蛋白46.2 g/L，白蛋白21.6 g/L，球蛋白24.6 g/L。西医诊断难治性肾病综合征，中医诊断水肿，证属气阴两虚，湿热蕴结。治宜益气养阴，清利湿热。拟猪苓汤加减：猪苓30 g，茯苓15 g，丹参12 g，泽

泻 9 g，滑石(包煎)15 g，阿胶(烊化)10g，大腹皮 10 g，黄芪 30 g，白花蛇舌草20 g。1 剂/d，水煎服。服药 10 剂，浮肿渐渐消退，小便通畅，尿常规检查结果示：蛋白(+)，红细胞(+)；血生化检查结果：胆固醇 4.29 mmol/L，总蛋白 61.0 g/L，白蛋白 41.0 g/L，球蛋白 20.0 g/L。再以此方随症加减，半年后尿蛋白转阴，泼尼松也顺利撤减，随访1年未复发。

    五苓散治疗水湿内盛

    水湿内胜是慢性肾炎、肾病综合征的常见证候之一，临床以面肢浮肿明显、食欲不振、色淡红边有齿痕苔白腻、脉沉缓有力为辨证要点。本型虽水湿内盛，但正虚不明显。五苓散主要应用于阳气尚未虚损而水湿转盛困遏阳气使阳气不能伸展，产生阳不化湿所致的水肿。五苓散具有通阳行水、化气利水、健脾化湿的作用。方中猪苓、泽泻

渗湿利水，茯苓、白术健脾利水，桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水、通里达表之功，方呈为表里同治之剂，但主治重点在于化气行水，而不拘于有无表证。本方之配伍贵在用桂枝以通阳。盖水为阴邪，必为阳化。阳通则水行、则有利泽泻、茯苓、猪苓之利水。临床上，慢性肾炎、肾病综合征水肿初、中期阶段，水湿内盛，正虚不甚的证候较为多见。这一证候容易出现因水湿内盛、阳气郁竭、津液不能正常上布而致心烦、渴欲饮水的内热假象，在治疗方面切勿被假象所迷惑而妄用寒凉。

    病案举例：患者，女，65 岁，2013年 5 月 11 日初诊，慢性肾炎 10 年余。1个月前水肿加重，曾用利尿西药及中药治疗，水肿不见好转。症见全身水肿，小便不利，下肢按之没指，口干，心烦，食欲不振，甚则水入即吐，大便溏、不爽、量少，舌淡红胖边有齿痕苔白腻，脉沉尚有力。尿常规：蛋白(++)，红细胞少许。诊断：慢性肾炎，证系水湿内胜，阳气阻竭。处方：桂枝 10 g，茯苓30 g，泽泻15 g，生白术15 g，猪苓12 g，车前子20 g(包煎)，生姜皮10 g。3剂后，小便增加，水肿好转。继以上方加减服用5剂，水肿痊愈。

    真武汤治疗阳虚水肿

    阳虚水肿是慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭的常见证候之一，临床以水肿、腰以下为甚、按之凹陷不起、畏寒肢冷、面色晄白、腰酸乏力、舌质淡胖或边有齿痕苔白水滑、脉沉细无力为辨证要点。对于肾病水肿的形成，中医理论中认为其主要和“肾主水”的观点相同，是肾脏发生功能障碍，导致其调节水的能力受限，从而发生水肿。《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿”。《中藏经》记载：“水者，肾之制也，肾者，人之本也，肾气壮，则水还于海，肾气虚，则水散于皮”。在这些中医理论中，都为温肾利水之法的应用提供了理论依据。即使肺脾之变形的水肿，其治疗亦离不开温肾益气。正如赵献可《医贯》所云：“盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化”。由此可见，温肾利水是治疗肾病水肿的重要治法。温肾利水之代表方有真武汤等。真武汤出自《伤寒杂病论》 由茯苓、白芍药、白术、附子、生姜5味药物组成，为温阳化气利水之剂。方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，附子之助阳，是于主水有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；白芍药即可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。温化应用时附子当先煎 30 min，去其毒性，增强温阳之力。诸药合用，共成温肾健脾疏肝、温阳化气利水之剂。

    病案举例：患者，女，53 岁。2013年2月15日由门诊以“慢性肾衰(尿毒症期)”收入院。既往有慢性肾炎病史10余年，症见，腰酸腰痛，双下肢水肿，按之凹陷不起，手足不温，形寒怕冷，颜面水肿，面色晄白无华，小便短少，舌质淡胖苔白水滑，脉沉细无力。查血肌酐693 μmol/L，血尿素氮22 mmol/L，内生 肌 酐 清 除 率 8.2 m L/L， 患 者 拒 绝 透析，要求中医治疗。观其脉证，诊断为慢性肾衰，系阳虚水肿。投以真武汤加减，药用：制附片10 g，茯苓20 g，白术20 g，白芍 20 g，生姜皮 15 g，泽泻 15g，车前子 20 g(包煎)，黄芪 30 g。水煎服，1 剂/d。治疗 1 周，患者尿量增加，水肿减轻，仍恶寒，治疗 30 d，患者症状好转，水肿消失，尿量增加，每天约1 800 m L，血肌酐 220 μmol/L，尿素氮9 mmol/L，内生肌酐清除率 47 m L/L，能进行轻微体力活动，后出院予金匮肾气丸继续巩固治疗。

    按语：在肾病患者中，水肿是最为常见的一种临床症状，也是最能反映患者病情的一种表现，它的种类多种多样。在传统中医学中，对肾病水肿的治疗，经方有着较为广泛的使用，它虽无法治疗所有的水肿病证，但只要证候符合其方证，根据病因病机准确辨证论治，遵循“方证对应”的原则，即“有是证用是方”，灵活运用使之切合病情，定能收到满意疗效。本文五方均有明确的适应范围，临床应用时可据证加药，但不可轻易减药；可合证合方，但不可随意合用。