扶阳益气祛痰化瘀法治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效观察(节选)

                                                         南平市人民医院         程坚

中文摘要

目的

观察扶阳益气祛痰化瘀法对冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效，探讨冠心病不稳定性心绞痛与阳虚的关系，为扶阳法的应用提供依据。同时对导师的学术思想、辨证论治及用药特点进行分析与探讨。

方法

根据病例纳入标准，选取2010年9月～2011年6月期间，在南平市人民医院心内科住院67例不稳定性心绞痛符合中医阳气亏虚、血瘀痰阻证型患者作为研究对象。按照简单、随机、对照原则分为治疗组35例、对照组32例。对照组口服阿司匹林肠溶片100mg/次，每日1次；酒石酸美托洛尔6.25～25mg/次，每日2次；单硝酸异山梨酯10~20mg/次，每日2次；阿托洛伐他汀20mg，每日1次；低分子肝素5000单位，皮下注射，每日 2 次。治疗组在对照组用药的基础上加扶阳益气祛痰化瘀中药治疗。一疗程为4周。分别对两组患者治疗前后中医证候、心绞痛程度、心电图变化、硝酸甘油停减率的变化、安全性检测等进行观察比较。所有数据均应用统计软件SPSS17.0进行统计分析。

结果

1.在改善中医证候方面：治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率78.13%，对比两组疗效有显著性差异（P<0.05），有统计学差异，治疗组明显优于对照组。

2．两组治疗前后症状积分变化比较：与组内自身比较，两组治疗前后症状积分均有明显降低，差异非常显著（均P<0.01），治疗后两组间比较，有显著性差异（P<0.05），治疗组明显优于对照组。

3. 两组治疗前后心绞痛疗效比较：结果显示，治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率78.13%，对比两组疗效有显著性差异（P<0.05），治疗组明显优于对照组。

4．两组硝酸甘油停减情况：结果显示，治疗组停减率97.14%，对照组停减率87.50%，对比两组疗效有显著性差异（P<0.05）有统计学差异，治疗组明显优于对照组。

5.心电图疗效：两组治疗后心电图疗效比较，结果显示，治疗组总有效率 88.57%，对照组总有效率71.88%。两组疗效对比有显著性差异（P<0.05），治疗组明显优于对照组。

结论

扶阳益气祛痰化瘀法联合西医常规治疗可明显提高不稳定性心绞痛临床疗效，与单纯西医常规治疗相比，具有改善临床症状，提高生活质量，改善心电图缺血改变等多方面疗效，临床研究过程中未发现有明显毒副作用，值得进一步深入研究及推广应用。课题研究体现了导师在学术上的独到思想。导师认为慢性疾病普遍存在“阳常不足，阴常有余”的病机，提倡“扶阳”治疗***，尤其是在冠心病的治疗中，提出扶阳治疗必须贯穿于整个治疗整个过程，尤其是在发作期，力主扶阳为主，祛邪为辅。扶阳的核心是补肾阳，扶阳益气与祛痰化瘀互用互补，扶阳治疗方法丰富多样，在治疗上用药主张量大效宏，具有鲜明的特色。

关键词 不稳定性心绞痛 扶阳益气祛痰化瘀法 心阳气虚 血瘀痰浊

扶阳益气祛痰化瘀法治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效观察

前   言

    INTRODUCTION

    冠状动脉粥样硬化性心脏病系目前人类主要死亡原因之一，且呈逐年上升趋势。随着我国经济发展和人民生活方式的改变，人群血压、血清总胆固醇水平等冠心病危险因素均呈上升趋势，冠心病发病率正逐年上升，已在我国人口死亡原因中占第三位。冠心病的防治具有重大的现实意义。不稳定性心绞痛是冠心病的重要发病形式，是冠心病严重影响生活质量和寿命的最主要因素，现代医学对其从基础研究到临床治疗都有较深入的研究，并制定了系列的诊疗指南。但临床治疗目前仍然存在疗效尚不理想、有创伤性、医疗费用高昂、副作用较大等不尽人意之处，而且由于各地医疗发展水平差异，在介入等有创性诊疗技术尚不能普及的现状下，为中医药发挥其作用提供了一定的空间。

    冠心病不稳定性心绞痛中医属于“胸痹”范畴。张仲景《金匮要略》中正式提出“胸痹” 的名称，并进行了专门的论述。目前中医学界对胸痹病因病机有基本一致的认识。认为本病的发生多与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等因素有关，病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，心脾肝肾亏虚、功能失调、心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。导师通过多年临床研究，认为冠心病患者阳气亏虚、血瘀痰浊常并存，并认为在胸痹的发作期常规中医治疗中，标实固然突出，但阳气亏虚的本证却没有得到足够重视，提出扶阳治疗必须贯穿于冠心病治疗整个病程中，尤其是在发作期，力主扶阳为主，祛邪为辅。在临床诊疗上采用扶阳益气祛痰化瘀法，取得较好疗效。为进一步对该方法在临床应用进行深层次的研究，在吾师精心的指导下，本研究从多方面探讨扶阳益气祛痰化瘀法治疗不稳定性心绞痛的疗效与机理，为中医药治疗不稳定性心绞痛提供临床依据。

    本研究通过观察治疗组与对照组治疗前后的症状改善情况、心绞痛缓解情况、硝酸甘油停减情况及心电图改变等来评价扶阳益气祛痰化瘀法治疗不稳定性心绞痛的临床疗效；应用统计学对比做出客观的评价；分析其可能的作用机理，以期能为扶阳益气祛痰化瘀法治疗不稳定性心绞痛提供循证依据。并对导师中医学术思想进行探讨，辨证论治、临床用药特色进行分析。研究结果报告如下。

临床资料

MATERIALS AND METHODS

1.研究对象

1.1病例来源

观察病例67例，均来源于 2010年9月～2011年6月期间，南平市人民医院心内科住院病人。

2.病例选择

2.1诊断标准

2.1.1西医诊断标准

1.西医诊断标准：

1.1不稳定性心绞痛诊断标准

（1）参照2007年中华医学会心血管病学分会制定的“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南” [1]，分为：①静息性心绞痛②初发心绞痛③恶化劳力型心绞痛④变异性心绞痛。临床上符合上述诊断标准之一者。

（2）除外其他原因所致的心绞痛如，如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病。

（3）所有患者常规行静息心电图检查；胸痛发作时争取心电图检查，或缓解后立即复查。若常规心电图正常，未经冠状动脉造影证实冠心病患者， 24小时动态或运动负荷试验心电图表现有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。

1.2心绞痛分级诊断标准（参照加拿大心血管病学会分级标准[2]），如下：

Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛。

Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。

Ⅳ级：轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。

1.3中医诊断标准：诊断标准、症候诊断标准参照2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹冠心病心绞痛的临床研究指导原则》[3]及《中医病症诊断标准》[4]有关规定拟定。

1.3.1 中医证型辨证

阳气虚衰证：

主症：胸闷痛、气短，心悸，汗出肢冷。

兼症：畏寒肢冷，腰酸无力，下肢浮肿。

舌、脉象：舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。

心血瘀阻证：

主症：刺痛定处，面晦唇青。

兼症：爪甲发青，发枯粗糙。

舌、脉象：舌质紫暗或见瘀斑或舌下脉络紫胀，脉涩或结、代。

痰阻心脉证：

主症：闷痛痞满，口粘乏味，纳呆脘胀。

兼症：头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。

舌、脉象：苔腻或黄或白滑，脉滑或数。

诊断依据：主症两项以上加兼症一项以上，舌、脉象不一致者，以脉象为准。入选患者中医诊断必须符合三个证型中任一个或多个证型。

1.3.2中医症状轻重分级及计分标准：

     参照《中药新药临床研究指导原则》有关规定，症状分无、轻、中、重计分量化。

中医症状轻重分级及计分标准量化表

症状 0分 1分（轻） 2分（中） 3分（重）

胸痛 无症状 有较典型心绞痛发作，每次持续数分钟，每周疼痛至少发作2~3次，或每日发作1~3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油 每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油才能缓解 每天有多次较典型的心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣）每次持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

胸闷 无症状 轻微胸闷 胸闷明显，

有时叹息样呼吸 胸闷如窒，叹息不止

心悸 无症状 偶有心悸，

可自行缓解 发作较频繁，

但能坚持工作 心悸持续不解，影响生活和工作

气短 无症状 一般活动后气短 稍活动后气短 休息时亦气短喘促

腰膝酸软  轻微，不影响正常生活和工作 较重，对工作略有影响 重，影响工作生活，难以坚持

畏寒肢冷 无症状 四肢末梢轻微发冷 四肢发冷，需加衣被 全身发冷，增加衣被仍觉不能缓解

胸脘痞闷 无症状 症状较轻，偶尔出现，多于进食或受寒后 症状时轻时重，间断出现 症状明显，持续存在，不易缓解

肢体困重 无症状 稍觉困重，不影响活动 困重较明显，活动减少 困重明显，不欲活动

舌象、脉象 无异常 舌淡紫或淡白，苔薄腻，脉滑或弦 舌质暗红或淡胖，或苔薄白腻，脉细涩 舌质紫黯或有瘀点瘀斑，或有齿龈，或苔厚腻，脉沉涩

2.1 病例纳入标准

①符合冠心病不稳定性心绞痛诊断标准及中医胸痹证候诊断标准的患者。

②符合中医阳气亏虚、血瘀痰阻证型患者。

③能坚持完成治疗的患者。

同时符合上述3个条件患者,纳入观察病例。

2.2 病例排除标准

①稳定性心绞痛、急性心肌梗死及其他心脏疾病，如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等导致的心绞痛，以及神经官能症、颈椎病所致胸痛者。

②心功能Ⅳ级，属急性心力衰竭患者。

③冠心病患者拒绝单纯内科治疗，要求行介入及外科手术治疗者。

④合并传染性疾病、精神病患者。

⑤拒绝中医药治疗者。

2.3 剔除和脱落标准：

（1）常见脱落原因：

    ①不良事件；

    ②违背试验方案；

    ③失访；

    ④被研究者终止；

    ⑤其他（应填写具体原因）

（2）脱落病例的处理:

①当受试者脱落后，研究者应尽可能与受试者联系，询问理由并记录最后一次用药时间，完成所能完成的评估项目。

②因过敏反应、不良反应、治疗无效而退出时，研究者应根据受试者实际情况，采取相应的措施。

2.4病例中止标准

①试验中，依从性差，影响有效性和安全性评价患者。

②不宜继续接受试验者：发生严重不良事件、并发症及特殊生理变化者。

③试验中自行退出者。

④因其他原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的患者。

⑤资料不全，影响有效性和安全性判断者。

治疗方法

1研究方法：

1.1设计方案

采用随机、单盲、对照临床试验设计。

1.2.研究地点

福建省南平市人民医院心内科

1.3.随机方法

试验采取随机对照试验方法，实验组与对照组按1：1分配。采用PEMS3.0统计软件，将样本量及分组数输入计算机，产生随机种子数及分组数，制备随机卡，装信封密封后备用。实施临床随机时，将符合纳入标准的受试对象按进入临床的先后顺序对应随机卡信封的序号，拆开信封内的分组方案实施临床治疗。

1.4分组：

1.4.1对照组：患者口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司生产，规格100mg/片，国药准字：H20050059），100mg/次,每日1次；酒石酸美托洛尔（商品名：倍他乐克，阿斯利康制药有限公司生产，规格25mg/片，国药准字：H32025390），6.25～25mg/次，每日2次；单硝酸异山梨酯（商品名：鲁南欣康，山东鲁南贝特制药有限公司生产，规格40mg/片，国药准字：H10940039），10～20mg/次,每日2次；阿托伐他汀20mg（商品名立普妥20mg/片，辉瑞制药有限公司生产，国药准字：H20070310）每日1次；低分子肝素（商品名：尤尼舒，海南通用同盟药业有限公司生产：规格5000单位/支，国药准字：H20010300）；5000单位，皮下注射，每日 2 次。疗程4周。

1.4.2 治疗组：在对照组用药基础上加用自拟扶阳益气祛痰化瘀中药，由中药制剂室统一煎制。方药组成：制附子15g（先煎半小时）、 桂枝12g、炙黄芪30g、石菖蒲10g、姜半夏15g、薤白10g、田七10g、 降香10g、生蒲黄10g、元胡索10g、五灵脂10g 、枳实10g、炙甘草10g，每日一剂,每剂水煎两次,取汁300ml，早晚两次温服。           疗程4周。

1.4.3急性发作时两组均可加用硝酸甘油治疗，每 5 分钟一次，直到心绞痛缓解为止。疗程中，尽量避免使用除硝酸甘油以外的其他治疗心绞痛的药物，并记录可能出现的不良反应。

2．观察方法及观察指标

2.1观察方法

2.1.1.观察人员及时间：由研究者及经过培训的心脏专科住院医师负责，治疗前及治疗后采集临床资料。

2.1.2采集资料：

①病人性别、年龄、病史、冠心病危险因素等情况

②中医临床表现

③心绞痛发作、硝酸甘油片用量情况

④心电图

2.2观察指标

2.2.1疗效性指标：

①中医临床表现：每周记录一次，按单项症状记分标准进行记分

②心绞痛发作：每周心绞痛发作次数（次/周）、程度、持续时间（分/次）

③硝酸甘油消耗量（片/周）

④常规心电图：治疗前及治疗一、二、四周后检查。

2.2.2安全性检测

①一般体检项目。

②查血、尿、粪常规、肝功能、肾功能，在治疗前后各查1次。

③不良反应评价：服药后出现不良反应症状，必须如实记录症状发生时间、名称、特点、处理措施等，并分析其原因，如症状严重需停药，并采用相应处理措施。按与所试药物的关系：肯定有关、很可能有关、可能有关、很可能无关、肯定无关五级评价，前三者计为不良反应，据此计算不良反应发生率。

3．疗效评定标准

3.1心绞痛症状疗效标准：参照国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组《胸痹心痛（冠心病心绞痛）诊疗规范》[5]

①显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级，原Ⅰ、Ⅱ级者心绞痛基本消失，在较重的超过日常活动量的体力时，基本不出现心绞痛，不用硝酸酯类药物。

②有效：治疗后心绞痛分级降低一级，原为Ⅰ级者心绞痛基本消失，硝酸酯类药物减少一半以上。

③无效：治疗后症状和硝酸酯类药物用量无改变，或虽有减少但未达有效程度者。

④加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增加，硝酸酯类药物用量增加。

3.2硝酸甘油停减率

硝酸甘油减药率=（治疗前用药片数－治疗后用药片数）/治疗前用药片数×100%

停药：治疗后完全停服

减量：治疗后硝酸甘油减药率≥50%

不变：治疗后硝酸甘油减药率＜50%

加重：治疗后硝酸甘油用量增加

停减率=（停药例数+减量例数）/总例数×100%

3.3心电图疗效判定标准:参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》

①显效：心电图恢复“大致正常”或达“正常心电图”。

②有效：治疗后降低S-T段回升≥0.05mv以上，但未达正常水平，主要导联倒置T波变浅（达25%以上者），或T波由平坦变直立。

③无效：与治疗前心电图大致相同；或缺血改变更加严重者。

3.4中医症候疗效判定标准

参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》，以疗效指数（n）判定中医症候总疗效：

疗效指数（n）=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%

显效：n≥70%

有效：70%＞n≥30%

无效：n＜30%

加重：n＜0

4.数据管理和统计分析

结束临床实验后，汇总所有资料，采用SPSS17.0统计分析包建立数据库，进行统计分析。计数资料比较采用卡方检验；二组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；计量资料根据情况采用t检验等，计量资料以 ±s（均值±标准差）表示。

研究结果

RESULTS

1.一般资料分析

1.1两组在性别、年龄的比较（表1）

治疗组 35 例，男 21 例，女 14 例；年龄最大81岁，最小53岁；病程最长14年，最短1周。对照组 32例，男 19例，女 13例；年龄最大79岁，最小55岁；病程最长15年，最短1周。

表1两组患者的性别、年龄比较

 治疗组 对照组

例数（n） 35 32

性别比（男/女） 21/14 19/13

年龄（岁） 65.84±6.06 64.0±6.37

病程 5.25±3.89 5.68±3.80

注：经χ2检验，两组性别构成无统计学差异（P>0.05）；经t检验，两组年龄、病程均无统计学差异（P>0.05），均具有可比性。

1.2．两组患者治疗前心绞痛分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）比较（表2）

表2两组患者治疗前心绞痛分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）比较（n，%）

  Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级

 例数 N (%) N (%) N (%)

治疗组 35 9 25.7 19 54.3 7 20

对照组 32 8 25 19 59.4 5 15.6

注：经秩和检验，两组患者治疗前心绞痛病情比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性

2．治疗后两组中医症候疗效比较（表3）

治疗后两组中医症候疗效比较：治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率78.13%，两组疗效有显著性差异（P<0.05）。

表3两组患者治疗后中医症候疗效比较（n，%）

组别 例数 显效例 有效例 无效例 总有效率

治疗组                         35 14（40.00） 19（54.29） 2（5.71） 33（94.29）

对照组                          32 10（31.25） 15（46.88） 7（21.87） 25（78.13）

注：经秩和检验，两组患者治疗后中医症候疗效比较（P<0.05）。 

3．两组治疗前后症状积分的变化（表4）

症状积分比较：组内自身比较，两组治疗前后症状、积分均有明显降低，差异非常显著（均P<0.01）；治疗后两组间比较，有显著性差异（P<0.05）。 

表4两组治疗前后症状积分的变化（ ±s）

组别 例数 治疗前积分 治疗后积分

治疗组 35 15.27±2.68 7.14±2.77

对照组 32 15.18±2.62 8.75±2.04

注：经t检验。

4．治疗后两组心绞痛疗效比较（表5）

治疗后比较：治疗组总有效率94.29%，对照组总有效率78.13%，两组疗效有显著性差异（P<0.05）。

表5两组患者治疗后心绞痛疗效比较(n,  %)

组别 例数 显效 有效 无效 加重 总有效率

治疗组                         35 14(40.00) 19(54.29) 2(5.71) 0 33(94.29)

对照组                          32 13(40.63) 12(37.50) 7(21.87) 0 25(78.13)

注：经秩和检验。

5．两组硝酸甘油停减率情况比较（表6）

治疗后比较：治疗组停减率97.14%，对照组停减率87.75%，两组疗效有显著性差异（P<0.05）

表6两组硝酸甘油停减率情况比较（n，%）

组别 例数 停减 不变 停减率

治疗组 35 34（97.14） 1（2.86） 34（97.14）

对照组 32 28（87.50） 4（12.50） 28（87.50）

注：经χ2检验。

6．治疗后两组心电图疗效比较（表7）

治疗后心电图疗效比较：治疗组总有效率 88.57%，对照组总有效率71.88%。两组疗效有显著性差异（P<0.05）。

表7两组患者治疗后心电图疗效比较（n，%）

组别 例数 显效例 有效例 无效例 总有效率

治疗组                         35 16（45.71） 15（42.86） 4（11.43） 30（88.57）

对照组                          32 12（37.50） 11（34.38） 9（28.12） 23（71.88）

注：经秩和检验。

7．安全性检测结果

治疗前后对所有入选患者检查血、尿、粪常规、肝功能、肾功能，进行分析。结果两组治疗前后无明显差异（P>0.05），未发现指标明显异常者。试验全程未发生严重不良反应。提示扶阳益气祛痰化瘀中药有良好用药安全性。

讨   论

DISCUSSION

1.现代医学对不稳定性心绞痛的认识 

不稳定性心绞痛（unstable angina Pectoris，UA）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征。目前认为其主要是在冠状动脉粥样硬化基础上，由于血管内皮损伤、血小板活化、炎症等因素导致冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，血栓形成或冠脉急性痉挛导致冠状动脉供血不足，因心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧产生的综合征。

1.1本病的病因

   不稳定性心绞痛发病基础是冠状动脉粥样硬化，目前对动脉粥样硬化的研究表明，本病是多病因疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称危险因素。

目前明确的主要危险因素为：①血脂异常：血浆胆固醇升高是动脉粥样硬化主要因素，甘油三酯升高也是动脉粥样硬化因素，低密度脂蛋白是重要的致病因素，氧化低密度脂蛋白是内皮细胞和平滑肌细胞粥样硬化的主要原因。②高血压：冠心病病人60-70%合并高血压，研究发现，高血压患者冠心病发病率是非高血压患者的4倍。③吸烟：吸烟使冠心病的发病率增加4-6倍，且发病率与每日吸烟数呈正比，被动吸烟也是危险因素。④糖尿病与高胰岛素血症：糖尿病患者动脉粥样硬化发生率较无糖尿病者高两倍。高胰岛素血症可促进动脉壁斑块增生。⑤血同型半胱氨酸水平增高：血同型半胱氨酸水平增高发生冠心病的相对危险度为1.9。⑥年龄：多见于40岁以上的中老年人。⑦性别：男女发病比例约为2:1，女性更年期后由于雌激素分泌减少，发病明显上升。⑧肥胖。⑨遗传：家族中有早发冠心病者，其近亲冠心病发病率可能是常人5倍。⑩其他较次要因素；如：职业、饮食、感染、性格等。[6]

1.2本病的发病机制

目前认为不稳定性心绞痛发病机制主要如下：1冠状动脉粥样斑块破裂和糜烂：易破裂斑块的特点为大、中心脂质多、胶原较少、纤维帽薄。斑块糜烂后，血栓粘附在斑块表面，斑块破裂后，血栓可进入斑块。2炎症破裂：斑块中巨噬细胞分泌金属蛋白酶消化细胞外基质，斑块破裂处激活的Ｔ淋巴细胞，可以释放能激活巨噬细胞并刺激平滑肌细胞增生的细胞因子。3血栓形成：通常发生在斑块破裂或糜烂处，使冠脉狭窄程度急剧变化，导致冠脉完全或不完全闭塞。4血管收缩：血栓释放多种缩血管物质，如血清素、血栓素等，产生斑块破裂部位及远端血管收缩。[６]

1.3治疗

由于现代医学对不稳定性心绞痛的发病机制的研究逐渐深入，在治疗上已经形成相对系统、较为成熟的手段，除了休息、一般治疗外，主要有药物和血管重建两大类。

1.3.1药物治疗

1.3.1.1改善心肌供血

①硝酸酯药物：扩张冠状动脉，改善冠脉血供，同时还可扩张外周血管，降低心脏前后负荷和心肌缺氧，缓解心绞痛。

②β受体阻滞剂：减慢心率，降低血压，减少心脏负荷。偱证医学表明：β受体阻滞剂不但能缓解心绞痛，还可以降低不稳定性心绞痛总体心血管死亡风险。

③钙离子拮抗剂：仅在不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂后使用，但变异性心绞痛的患者可以首选。一般选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓，不用短效二氢吡啶类药物，因其可增加不良事件的发生。

④血管转换酶抑制剂：可以降低急性心肌梗死、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高危患者，应使用血管转换酶抑制剂。对于低危患者，可以不用血管转换酶抑制剂。

1.3.1.2抗血栓治疗

1.抗血小板治疗

①阿司匹林，为首选药物，每位患者均应立即给药并持续用药，有禁忌证除外。

②氯吡格雷或者噻氯匹定，阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受的患者，选择氯吡格雷或者噻氯匹定，在高危不稳定性心绞痛患者，主张与阿司匹林联合使用。

③GPIIb/IIIa受体拮抗剂：对于低危患者，获益不明显。但对行介入治疗的患者中可能明显受益，一般用于准备行介入治疗的患者，或不准备行介入治疗的高危患者。                                            

2.抗凝治疗：高危患者使用肝素或低分子肝素，低分子肝素具有使用方便，不需要监测凝血等优点。

1.3.1.3调脂治疗

调脂以他汀类药物为主，无绝对禁忌症者，尽早给予较大剂量他汀类药物治疗。他汀类药物具有抗炎症及稳定斑块作用，能够改善预后，降低死亡等终点事件。

1.3.2血管重建治疗

血管重建主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。必须根据冠状动脉造影血管病变情况结合病人全身情况，决定血管重建方式。进行血管重建治疗的适应症主要如下：①经药物强化治疗，但是严重心绞痛或心肌缺血发作；②以肌钙蛋白为指标的心肌酶学明显升高；③心电图出现新的缺血改变；④心绞痛发作伴有与缺血有关的心力衰竭症或二尖瓣关闭不全进一步加重；⑤心绞痛发作出现循环灌注不足，血液动力学不稳定；⑥药物强化治疗后仍有复发性表现。

2.传统医学对不稳定型心绞痛的认识

冠心病不稳定性心绞痛属于中医胸痹心痛的范畴，心痛作为胸痹最重要症状，最早见于马王堆汉代墓出土的《足痹十一脉灸经》“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫”，胸痹之名最早在《灵枢•本脏》中谓“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”《灵枢•厥病》把严重心痛，并造成迅速死亡的称为“真心痛”。而正式提出“胸痹” 病名的是医圣张仲景的《金匮要略》，并进行了专门的论述。

2.1胸痹心痛发病的主要病因病机

    胸痹心痛的病因病机，《灵枢•本脏》篇指出“邪在心，则病心痛”。指出胸痹的病为在心。医圣张仲景在《金匮要略》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，明确指出“阳微阴弦” 的病机为上焦阳气亏虚，下焦阴寒气盛，病性为本虚标实。隋代巢元方在《诸病源候论》提出“寒气客于五脏六腑，因虚引发，上冲胸间，则胸痹”，宋代的《圣济总录》提出“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”。 清•曹仁伯在《继志堂医案•痹气门》中云:“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻隔间，方用全瓜萎、薤白、桃仁、红花。”不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，而且采用了痰瘀同治的方法。叶天士的久病入络和王清任的“血瘀致病”说，丰富了本病的病因病机理论。近年来，随着中医药学者对胸痹的临床研究深入，对其病机的研究有了一定的发展。邓铁涛等[7]认为：脾气虚为本，痰瘀为标，从脾气虚—生痰——成瘀分析，并认为心气虚是其始动原因并贯穿疾病全程。 张铁忠等[9]认为气滞、血瘀、痰浊，血脉不通而发生心绞痛。杨开清等[8]认为痰瘀阻痹心脉，气血运行不畅，心肾失去气血濡润滋养，久则心肾亏虚加重，形成因虚致实，因实致虚的恶性循环。王忠良等[10]认为脾肾气虚、瘀滞脉道、心脉挛急是不稳定性心绞痛的发病病机。赵含森等[11]则认为气血痰湿郁阻是不稳定性心绞痛的基本病机。2008年中华中医药学会心病分会冠心病心绞痛中医诊疗方案（初稿）[12]也明确指出心绞痛最常见证类为痰浊痹阻，其次为心阳不振。综观历代医家对胸痹病因病机的研究，目前中医学术界对本病病因病机的看法已取得基本共识，认为病因主要有1寒邪内侵2恣食肥甘厚味3情志失节4劳倦内伤5年老体衰，在内外因综合作用下，产生阳气虚衰、胸阳不振、痰浊瘀阻、痹滞心脉病机而发病。

2.1.1心阳虚衰是胸痹发生的基本内在原因

心主血脉，藏神，为君主之官。心气、心阳主要推动血液运行，心阴、心血则可濡养心神。张仲景在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。指出上焦阳气不足，虚不能胜邪，阴寒之邪上犯则致胸痹。隋•巢元方在《诸病源候论》中将心痛分为虚实两大类，胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。其在《胸痹候》中云:“心之别络脉为风邪所乘而痛，其痛悬急懊者，是邪通于阳，气不得宣畅，壅瘀生热，故心悬而急，烦懊痛也”。《类证治载•胸痹》提出：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。喻嘉言云：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”说明阳气虚衰在胸痹发病中有着重要地位。叶天士亦指出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”。当代中医大家任应秋提出：“心的功能首先是主阳气，其次是主血脉”，心阳温煦、推动功能正常，则心的机能旺盛。而近年来不少研究[13-15]对冠心病进行辨证分型分析，也表明心阳虚证是冠心病主要证型。

总之由于心阳虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血脉不畅，才为痰浊、血瘀、寒邪等导致心脉不通，进而出现心前区疼痛，或痛引肩背等冠心病心绞痛临床症状提供内在条件。因此，心阳虚衰是胸痹发生的基本内在原因。

2.1.2血瘀痰浊是胸痹发作的主要诱因

《素问•至真要大论》：“民病饮疾，心痛”，认为痰浊蒙蔽，胸中气机痹阻是产生心痛的原因。《素问•脉要精微论》更是提出：“夫脉者，血之府也。……涩则心痛。”认为心脉瘀滞而产生心痛。清•曹仁伯在《继志堂医案•痹气门》中云:“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻隔间”明确指出痰浊瘀血是胸痹的病因。近年来研究发现冠脉病变以心血瘀阻与痰浊痹阻证型多见，冠脉狭窄、斑块以心血瘀阻与痰浊痹阻证型多见。[16]

胸痹心痛的基本病机本虚标实，本虚为为心阳气虚衰。心阳虚产生多种病变，最容易产生痰浊、血瘀等病理产物，阳虚生内寒，寒主收引，血液运行不畅凝聚成瘀；心阳不振，不能助脾运化，水湿运化失常，聚而成饮成痰。痰瘀一经形成，往往缠绵难愈，且因病程迁延，痰瘀互化纠结，导致心脉痹阻，不通则痛，同时又使本已不足的心阳更加虚衰，因实致虚，形成恶性循环，导致胸痹成为临床上的顽疾。

3. 导师余天泰老中医学术渊源、思想、辨证论治、用药探讨

3.1 学术渊源

我师学术思想中融家学、学院派、经典著作、扶阳学派等各家学说及民间中草药医疗于一身，中西医汇通结合于一体，有如此丰富的学术渊源主要和老师的丰富医学实践、生活经历密切相关。

3.1.1出身中医之家，幼承家训，从小奠定中医基础

导师之父亲系福建省浦城县一位当地颇有名气的中医。少年时代，父亲就让他接触中医基础知识，学习《医学三字经》《中药汤头歌诀》等中医知识，认识中草药。耳濡目染，不但为其奠定一定的中医理论知识，同时由于家庭文化的熏陶，使导师在少年时代就对祖国医学产生浓厚的兴趣。

3.1.2“赤脚医生”经历，掌握民间中草药及中医综合疗法

   “文化大革命”期间，导师17岁就作为“知识青年”上山下乡，到农村锻炼。由于有家学功底，被选为“赤脚医生”。在农村三年时间里，老师利用家传的和“赤脚医师班”所学的医学知识，并努力地克服种种困难进行自学，掌握了许多民间中草药以及针灸、按摩、拔罐等中医外治方法。刻苦地实践，坚持“一把针，一把草”的方针，努力为农民服务，不断总结临床经验。很快就为当地农民解决了不少疾病痛苦，成为当地小有名气的医生。“赤脚医生”的经历，让导师对民间中草药及中医综合疗法有了较深的认识。

 3.1.3高校系统学习，扎实掌握学院派中医理论及中西医结合科研理论知识 

导师1975年进入福建省医科大学中医学专业学习，系统、全面攻读学院派的中医理论知识技能。1984年又考取了南京中医药大学临床研究生，师从国医大师周仲瑛等名师，主要研究发向为中西医结合心脑血管疾病研究。通过本科、研究生的学习，熟读中医经典之作，同时系统掌握了中西医结合科研理论知识。

3.1.4工作中医、教、研相结合，迅速提高中西医结合内科理论、实践水平

1987年研究生毕业后，老师再次放弃了留在大城市的机会，回到了建阳地区医院工作。工作后，临床实践科研齐头并进，理论与实践紧密结合，把中西医结合科研理论知识应用于临床实践，开展系列临床科研。医疗、理论水平迅速提高。很快就在南平地区乃至全省有了较高的知名度。

3.3.5参加非洲医疗援助，探索中医海外发挥作用

老师于1995.4—1996.2作为第11批中国援塞内加尔医疗队队员参加非洲医疗援助。在非洲，导师采用中医外治方法及针灸等治疗病人，取得良好疗效。为中医药在海外特殊环境下如何发挥作用进行积极的探索、实践，积累了一定经验，并开拓了视野，丰富人生阅历。

3.3.6全国优秀中医临床人才研修，深入经典之作，博采众家之长

2003年老师经考试被国家中医药管理局选拔为全国优秀中医临床人才研修项目人选。成为全国优秀中医临床人才研修项目人选后，更是系统学习、深入研究中医经典之作。并拜颜德馨、何任等中医大家为师，采众家之长。尤其是对中医“气化”学说和《伤寒论》经方研究达到了一定的深度。

3.3.7 成名益加勤奋，师宗经典、力主扶阳

2007年成为“全国优秀中医临床人才”，2008年评定为“全国老中医药专家学术经验继承指导老师”后，老师仍然继续努力研究中医经典著作，特别是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，对当代伤寒名家如胡希恕、黄煌等的方证、药证学颇为推崇。尤其是对扶阳学说进行深入的研究、实践，遍览扶阳派近代主要医家著作，如：郑钦安的的《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》；吴佩衡《伤寒论条解》、《吴佩衡医案》；祝味菊《伤寒质难》《伤寒新义》等等。特别是对祝味菊先生的学术观点十分推崇。在临证基础上，对扶阳学说进行阐述发挥，发表系列学术文章，形成自己的扶阳学术思想。

3.2学术思想

3.2.1重“阳”理念：阳气是生命的根本和动力，是人体正气之关键

我师撰写了“论“阳常不足，阴常有余”、“《黄帝内经》重阳思想探讨论”“扶阳学派理论基础与核心思想”等系列文章，阐述其重“阳”学术理念。

我师认为：阳气的作用在生命全过程体现。阳气是生命的根本和生命活动的动力，人体的生、长、壮、老、已，以及健康、疾病等，起主导作用是阳气的盛衰。同时阳气是人体正气的主导和关键所在，阳气的充沛、运行正常是机体的康健和精神状态正常的前提，因此，阳气受损与失常，乃疾病或死亡之根源。[47]

导师的重“阳”理念是在深入研究中国古代哲学、中医学经典著作及历代医家长期实践经验的基础上，同时结合自身的医学实践后形成的。

祖国文化、医学重视阳气有悠久的历史。作为中国古代哲学的经典之作《易经》，开篇《周易•本经》云“天尊地卑，乾坤定矣；卑高以陈，贵贱位矣；动静有常，刚柔断矣；……乾知大始，坤作成物；乾以易知，坤以简能。” “大哉乾元，万物资始，乃统天”；“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”。《易经》认为阴阳是运动变化的，其动力则是阳气，即阳气起主导作用。“阴”为从属的重阳思想。阴阳的运动、发展、变化是在阳气为主导推动作用下产生的。而作为中医学的理论经典《内经•素问•生气通天论》云“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”；“凡阴阳之要，阳强乃固” ；“故阳强不能密，阴气乃绝。”等，认为阳气在人的生命活动过程中至关重要，而且是贯穿其生命全过程的。阴阳失调导致疾病发生，其最主要因素是以阳气受损或阳气失常为先导的，疾病或死亡的根源在于阳气受损与失常。

医圣张仲景可称“重阳”典范，其不朽名作《伤寒论》，以“伤寒”为名，说明医圣认为阳气对于人体的重要性，以及疾病发生、发展过程中阳气容易损伤的学术观点，强调必须时时顾护阳气。在《伤寒论》中，姜、桂、附、四逆汤、理中汤等温热方药使用率颇高，充分体现了医圣临床实践中极其重视扶阳的治疗特点。

后世医家，如明代的“温补”学派，孙一奎、赵献可、张介宾等对阳气在人体的重要性更是进行了丰富、详细的阐述。张介宾在《质疑录•论阳常有余》中更是提出“生由乎阳，死亦由乎阳，非阳能死物，阳来则生，阳去则死”的论断”。

因此重“阳”理念是有着深厚悠久的中国文化和丰富的中医理论、实践基础的。

3.2.2 当代疾病存在“阳常不足，阴常有余”的体质及病理普遍现象

吾师认为：由于社会的发展变化，目前无论是人群的体质还是疾病的病机都发生巨大的变化，“阴盛阳衰”是当前诸多疾病，尤其是慢性疾病人群所呈现的体质和重要病变机理。[18]

因此在临床中推崇“阳常不足，阴常有余”理论，并对造成“阳常不足，阴常有余”病因进行了系统的研究，提出当今时代造成“阳常不足，阴常有余”，主要有社会环境变化、生活方式改变、医源性三大方面原因，共十大因素：

社会环境改变原因

（1）人口老龄化以及体质改变：社会发展进步，人口明显老龄化，人体自然衰老的规律，导致阳虚群体明显增多。

（2）慢***上升：由于科技进步和人民生活水平的提高，急性感染性疾病发病明显下降，而各种慢性疾病发病显著上升。这些慢性疾病由于病程迁延，久病多伤阳气，导致阳气亏虚增多。

生活方式改变原因

（1）寒邪作祟：由于风扇、空调等降温家电的普及，以及服饰习惯的改变，以及一味追求舒适或漂亮，“要风度不要温度”。从而出现现代人由于感受寒邪致病的屡见不鲜，其中典型的例子就是空调病。

（2）饮食生冷：中国许多地区民间喜凉茶，冷饮等现代食物的普及，以及大众媒体喜凉恶热的渲染，饮食生冷寒凉食品成为生活习惯。同时，食物为了保鲜采用冷藏方式，在很大程度上改变了食物特性，而且目前大量反季节蔬菜、水果等食品及食品添加剂也改变了食物特性。由此导致损脾伤阳自然屡见不鲜。

（3）工作烦劳：现代社会人们所面临的各种压力也日益增大，不少人为了不被社会所淘汰而加倍努力学习工作，劳体、劳心、耗神，“阳气者，烦劳则张”，长时间的身心烦劳，必然导致体内阳气耗损亏虚。

（4）房事太过：受西方性文化影响等多种因素，导致某些人过度追求性生活，房事过度，耗伤肾精。阴阳互根，久则阳气亦亏。

（5）作息不规律、失眠：高节奏的社会生活，作息不规律、失眠成为目前世界性的健康问题，天人相应，当睡时不睡，阳气不能按时敛藏充养，久则造成阳气虚损。

医源性原因

（1）恣用苦寒：从金元河间、丹溪以来，到明清温病学派兴起，多数医家病机上多关注温(病)而忽视寒(证)，遣方用药多喜清畏温，存在恣用苦寒药物倾向。尤其是现代医学的影响，不少人认为只要有炎症或发烧就是热***，不加辨证，阴阳不分，但以“温者清之”，“热者寒之”， 随意使用苦寒清热药物，导致阳气耗散。

（2）激素滥用：导致产生反馈性抑制垂体一肾上腺皮质功能，常常引起阳虚。

（3）滥用抗生素：多数抗生素性味苦寒，易伤阳气，滥用过用，必致阳气虚衰。

这些社会、生活、医疗等多方面的因素造成了机体阳气的不断消耗，导致人体阳气亏虚的体质及大部分慢性疾病表现为阳气亏虚为主要矛盾，成为现阶段的医学主流。

3.3辨证论治、用药特色

3.3.1扶阳的核心是补肾阳。

我师认为肾阳为元阳之所在，因此肾阳的充足是脾阳、心阳健运的基础。机体倘若肾阳亏虚，则脾阳不温，心阳不振，则痰浊、瘀血、水饮内生发为多种慢性疾病，因此扶阳的核心是扶肾阳，在临床实践中多以附子、肉桂等补肾阳要药为君药，且量大力宏，配以干姜、黄芪、桂枝等助脾阳、心阳药物，以达到心、脾、肾“三阳开泰”，而达到邪去正安的功效。

3.3.2扶阳与祛邪互用互补

我师认为疾病矛盾的解决既要重视内因，但也绝对不能忽视外因，而且内外因之间是相互影响的。慢性疾病多以正虚邪实间杂为主，正虚多为阳气亏虚，而邪实多为痰浊、瘀血、水饮、食积、宿便等。只一味强调阳虚的内因单一扶阳，而对痰浊、瘀血、水饮等实邪客观存在的事实不顾，治疗必然是缓难济急；而单纯力主祛邪等治标，而没有充分认识到阳虚内因的重要性进行扶阳，则治疗必然是事倍功半或者徒劳无功。因此在治疗过程中，扶阳***和攻邪之法是互用互补、相得益彰的，扶阳能为攻邪提供充足的动力，并杜绝实邪的化生之源，以祛除病根，达到治疗最终目标。而攻邪之法是实现“邪去正自安”的必要手段。充分体现了在处理正邪关系方面的辨证施治、一分为二的辩证法思想。

3.3.3扶阳以温通为法，注重调理气机

《素问•举痛论》提出“百病生于气也”，我师认为“气”乃万物之本源，宇宙间万事万物皆是气运动变化的结果。作为万物之一的人，其生命产生和维系必然离不开“气”。因而，“气”是与人之生命休戚相关的物质，临床诊疗疾病过程中，辨明气机失调之所在和失调之程度，并采取相应的有效措施使气机恢复正常，乃医者之要务。[19]

同时，在慢性疾病过程中，往往存在机体并非真正阳气亏虚，而是由于气机不畅导致阳气郁闭，不能外达从而产生多种阳虚症状。因此我师提出“扶阳不单在于温，更在于温通”的观念，临证中常以扶阳作为治疗的***，在温补心脾肾的同时，同样十分注重调理气机。例如：在扶阳益气祛痰化瘀法治疗胸痹的经验方中，就采用了多种调理气机的治疗方法。

主要有：1.益气扶阳，采用黄芪、炙甘草为臣药，取其健脾益气，补气以助扶阳，益气以活血化瘀。2.理气祛邪：采用元胡索行气以化瘀止痛；枳实破气以祛痰消滞；降香降气以化瘀；3.升降制衡：桂枝的升散与降香的沉降之性相伍，温通心气而降化瘀血；薤白配枳实，辛开苦降，开宣胸阳且下泄痰浊，从而达到升清降浊，邪去正安，气机升降制衡。

3.3.4 扶阳结合多种治疗方法，治法丰富

我师认为慢性疾病中，阳虚多占主导因素，但往往有兼证，单纯采用“姜、附、桂”温法扶阳，其效果往往难以全面，必须和其他治疗方法有机结合才能更好发挥作用。 因此临床中我师常采用温潜、温敛、温散、温清、温下、温滋、温补等诸多方法治疗，效果颇佳。如扶阳益气祛痰化瘀法治疗胸痹中重用黄芪、炙甘草，就采用的是温补方法。临床中类似案例不胜枚举。

3.3.5善于用经方，强调方证对应，药证对应

我师认为《伤寒论》不但奠定了中医辨证施治的临床基本准则，提倡“扶阳”学术理念，其采用方证对应，药证对应治疗方法更是中医临床施治的精华。因此在临床治疗中善用经方，同时对当代伤寒名家，如胡希恕、黄煌等学术融汇贯通。强调方证对应，药证对应，并在此基础上进行发挥。如扶阳益气祛痰化瘀法治疗胸痹的主方组成中就有医圣治疗胸痹的经典方“枳实薤白桂枝汤”。

3.3.6非峻剂不能起沉疴，扶阳法主张用药量大效宏

扶阳法在临床应用中，我师认为对于胸痹等慢性、顽固性疾病，由于阳虚的本证突出，因此治疗用药时主张采用重剂，量大才能效宏。认为在遣方用药上，是客观存在量与效之间的关系，虽说四两能拨千斤，但由于用量不足，病重药轻，就可能杯水车薪，徒劳无功。因此强调在临床治疗，尤其是重症时，主张该出手时就出手，看准了就应当及时重拳出击，以期快速高效扶助阳气，达到稳、准、狠地打击病邪的治疗目的。在应用附子、干姜、桂枝等扶阳要药，一般遵循如下原则：从常量开始，密切观察药效及毒副作用，采用循序渐进，逐次加量方法，直至达到获得满意效果为止。对附子的用法通常采用20克以上先煎半小时，30克以上先煎1.5小时，60克以上先煎2小时，临床上基本没有出现不良反应。[20]

3.4对导师学术思想的个人认识、体会

3.4.1老师的学术思想体现了科学发展观的自然辩证法观点

老师认为，医学的发展是和社会发展紧密相关的，不管现代医学还是传统医学，必然与社会发展的要求相适应。中医药作为传统医药，在现代医学飞速发展，占主流地位的今天，还能够在临床医疗中占有一席之地，并逐渐为世界接受、重视。相对于世界各地传统医学都日渐衰退，其最根本的原因在于中医对生命科学的核心认识观及其基础理论科学合理性，更重要的是中医药学学说不断的发展、创新，涌现出各家学说，各种流派，使中医药随着社会发展而不断发展，更好的适合时代的要求，因此中医药具有强大的生命力。

老师提倡“扶阳”学说其理论依据，一源于中医经典著作及历代名家的长期实践；二则源于时代的变化。当代疾病存在“阳常不足，阴常有余”的体质及病理普遍现象的客观事实，是中医药学术观点随时代发展而发展的具体表现，符合科学发展观的自然辩证法观点。

3.4.2铁杆中医是建立在中医药具有光明前景的信念基础上

老师学贯中西，对中医情有独钟，且身体力行，孜孜不倦，是铁杆中医。其思想信念是建立在对中医未来发展充满信心的基础上，对中医药本质特色的认识是其信心的基础。老师认为：中医药不但从其理论的哲学认识（世界观），及其诊断、治疗方法（方法论）都在现代科学、医学发展的今天仍然具有先进科学性，而且在许多方面值得现代医学学习、借鉴。

中医认为“人禀天地之气而生。天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，与现代人类物种进化理论不谋而合。“天人相应”强调人和自然、社会的统一性。“整体观”则强调不孤立地看待某一生理或病理现象，从整体的角度来对待疾病的治疗与预防。中医的整体观、辩证法理论符合现代哲学自然辩证法的认识，是对生命科学的正确、完整、质朴的认识，在现有生命科学发展的今天，绝不过时。相反，目前现代医学，尚处于过分注重分析而整合不足，对生命整体认识尚有欠缺的阶段。从认识论角度看，中医理论在认识上完全可以为现代医学提供思想上的指导，正如中科院院士、卫生部部长陈竺在全国中医药工作会议上评价中医作用时提出：“中医有望对医学模式带来深远影响。用现代生物学手段，用中医原始和质朴的、讲究整体、注重变化为特色的治未病和辨证施治理念来研究亚健康以及慢性复杂性疾病，是东西方两种认知力量的汇聚，是现代医学向更高境界提升和发展的一种必然性趋势”。

从认识疾病的理论角度来看，中医理论最早提出“治未病”的预防观点，提出“未病知防，已病防变，瘥后防复”的预防治疗方法，与目前现代医学越来越重视预防的观点一致，而且是在两千多年前就已经提出。

从中医诊断手段来看，“望闻问切”四诊的机理和现代医学体格检查“望触叩听”机理也是一致的。中医“四诊合参、舍症从脉、舍脉从症”的理念、方法与现代医学在诊断依据中寻求临床表现的特征性也存在异曲同工之妙。即使在现阶段，科学技术的进步，越来越多的先进诊疗设备仪器，如PET、MRI、CT 大型影像诊断设施以及分子水平的生化检测仪器广泛应用于临床，但现代临床医学对体格检查的重要性从没有否定过。相反，在检查数据与临床实际表现不相符情况下，很多时候还是以临床诊断作为处理病情的依据和指导的。中医治疗方法主要有药物和非药物，药物主要采用天然复方成分，以内服及涂贴熏洗等多种外用方法给药，非药物疗法主要有针灸、推拿、导引等物理手段。通过复方天然物质或物理手段提高机体自我稳定功能，从而使机体或是驱除病原微生物，或是调整自身神经—内分泌—体液内环境的平衡，达到机体自身的和谐及与外环境的和谐。中医的治疗手段既体现了人和自然的统一性、和谐性，又具备了绿色、环保的社会发展理念。

因此随着社会发展，强调人与自然相和谐，提倡预防胜于治疗，以“绿色”诊疗理念方法为特色的中医药，必将有光明的前景。

3.4.3海纳百川的胸襟和博采众长的能力是成功的必备要素

海纳百川，有容乃大。我师坚持中医，但决不排斥现代医学。现代医学的发展成为主流医学，作为中医临床医学工作者，应当充分利用现代医学的成果造福人类，同时还要利用现代医学及其他科学的技术，为弘扬中医药提供更先进的硬件条件，使中医药的发展与时俱进，为人类健康做出更大贡献。我师在三十余年的工作中，立足中医特色，结合现代医学开展临床、科研，体现了其“中西汇通”的学术理念。在中医临床中，力主扶阳，但对中医各家学说、流派从不忽视，而是博采众长，兼容并重。老师在临床中强调扶阳，但更注重“随证治之”的中医实事求是的辩证法认识观，辨证中根据疾病特点灵活采用脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、三焦辨证等不同辨证方法，重视体质学说，并与伤寒方证、药证学说相结合。充分体现了名老中医广博胸襟和博采众长的能力。

3.4.4对扶阳学说的认识

1.辨证运用扶阳学说：扶阳学说在当代“阳常不足，阴常有余”的体质及病理成为普遍现象的社会大环境背景下，对提高中医药的疗效的作用毋庸置疑。但应该看到环境、体质、疾病的多样性、复杂性。如果临床表现经过仔细辨证，没有阳虚或阳郁的病机，不能因为强调阳气的重要性一味追求扶阳，而违反了“随证治之”是临床的最高准则。

2.阳虚的辨证要点：运用扶阳法，重在辨阳虚证，临床中既要注意主要症状，更要重视舌脉。尤其是舌象极有特征性，一般来说，舌淡红、淡胖、边有齿痕或舌黯或紫，苔润不燥者，均为阳气亏需表现，即可大胆使用扶阳治疗。

3.扶阳与补土相结合，提高疗效：肾藏精，为先天之本，脾胃主运化，为后天之本。阳气禀于先天，充养于后天。因此在临床上还必须重视后天之本的作用，治疗上不忘顾脾护胃，使脾胃健运，生化正常，阳气充养才有来源。

4.扶阳益气祛痰化瘀法主方用药方解及现代药理机制

4.1基本药物组成

制附子15g（先煎半小时）、 桂枝12g、炙黄芪30g、炙甘草10g、石菖蒲10g、

姜半夏15g、 薤白10g、   田七10g、 降香10g、  生蒲黄10g、元胡索10g、

五灵脂10g 、枳实10g

4.2 方解

该方是导师的临床经验方。方中附子辛、甘、大热，归心、肾、脾经，药性刚雄，走而不守，通行十二经，上助心阳、中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。火神派宗师郑钦安认为“凡人一身全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴，仲景深通造化之微，知附子之力能力补先天欲绝火种，用以为君”，为临床扶阳所不可或缺。桂枝辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，温通经脉，助阳化气。附桂同为君药，使肾阳得补，心阳得助，胸阳得振，心脉条畅。炙黄芪、炙甘草健脾益气，使脾阳得运，以杜绝痰浊水饮化生之源，且与附桂相伍，又辛甘化阳，有助其扶阳益气；姜半夏、石菖蒲辛温通散，化痰泄浊，开窍宣痹；三七、元胡索、五灵脂、生蒲黄、降香起行气活血，化瘀止痛之功；共为臣药。佐以薤白、枳实辛开苦降，通阳散结，行气导滞，宣开气机。炙甘草解附子之毒、调和诸药兼为使药。诸药合用，以达到心、脾、肾三阳得运，痰浊瘀血得化，胸中气机得畅，心脉通畅而心绞痛缓解的效果。

4.3现代药理研究

附子：(1)对心脏影响：动物实验表明附子的冷浸液和久煎液能增强心肌收缩力，加快心率，增加心输出量。久煎后原乌头碱是附子强心的主要成分，目前研究认为，强心作用与其含有大量钙离子有关。同时附子有显著抗缓慢型心律失常作用，剂量过大，可导致心律失常。(2)对血管系统的影响：扩张血管，增加血流，改善血液循环作用。动物实验表明熟附片煎剂静脉注射有降压作用，并能扩张冠状动脉，附子对磷酸肌酸钙和β-谷甾醇等脂类具有促进饱和脂肪酸和胆固醇的新陈代谢，减少它们在动脉壁的沉积和血液中含量作用，对改善动脉粥样硬化有一定作用。(3)对神经系统的作用：附子吸收后对感觉神经和运动神经具有***作用，因此具有镇痛作用。(4)对免疫系统作用：动物实验研究发现附子注射液可以使小白鼠血清抗体滴度及脾脏抗体细胞形成明显增加，对非特异性免疫具有促进作用。(5)内分泌影响：动物研究发现附子注射液对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用。综上所述，附子具有回阳救逆，补火助火功效，可能主要与现代药理研究的具有强心、扩张血管、增加冠状动脉血流量、抗动脉粥样硬化、兴奋肾上腺皮质系统的功能等作用相关。[21]

桂枝：(1)抗菌作用：桂枝醇提取物对多种细菌有抑制作用。（2）利尿作用：用含桂枝的五苓散提取物静脉注射，可以使实验犬尿量明显增加。（3）桂皮油有扩血管、促发汗作用。（4）桂皮醇对中枢神经系统镇静、抗惊厥 镇痛作用。（5）抗炎、抗过敏作用：桂枝挥发油可抑制ＩｇＥ导致肥大细胞反应，降低补体活性。[22]

黄芪：（1）对心血管作用：黄芪醇提取液对心脏具有收缩增强作用，醇提取物和水浸液具有降压和扩张冠状动脉作用。（2）对泌尿系统作用：研究表明黄芪具有利尿作用，同时能减少尿蛋白。（3）抗菌作用：实验发现对多种细菌及病毒均有抑制作用。（4）提高机体免疫力，改善血管内皮系统，抗炎。[21]

三七：含有三七皂甙和人参皂甙等(1)对心血管影响①对心肌保护作用：三七皂甙对动物心肌缺血再灌注损伤有很强的保护作用，可能的机制与抑制中性粒细胞内核因子KB的活化，减少细胞间粘附因子表达和中性粒细胞侵润有关。②抗心律失常作用③抗高血压：三七皂甙并具有扩张外周血管降压作用。④抗冠心病作用。(2)活血止血作用，三七皂甙具有抑制动脉粥样硬化、抗血小板作用，从而起到抗血栓作用。(3)镇静镇痛作用：动物研究还发现三七皂甙能抑制动物中枢，具有镇静镇痛作用。[23]

元胡索：研究发现元胡索含有叔胺、季胺等生物碱，具有镇痛、镇静，降压、抗心律失常作用，动物实验发现叔胺、季胺等生物碱能扩张冠状动脉，抗心肌缺血。[24]

薤白：现代药理研究认为(1)薤白提取物能明显降低血清过氧化脂质，抗血小板聚集，降低动脉脂质斑块，具有预防实验性动脉粥样硬化作用。(2)薤白提取物对动物心肌缺氧、缺血及再灌注心肌损伤具有保护作用。[25]

五灵脂：(1)对心血管系统的影响：增加动脉血供、降低血管阻力及降低心肌耗氧量。（2）抗凝作用：五灵脂水提液有增强体外纤维蛋白溶解作用。[21]

蒲黄：(1)镇痛作用：动物实验发现蒲黄溶液具有显著的镇痛作用。(2)降血脂及抗动脉硬化作用：动物实验蒲黄治疗家兔实验性动脉粥样硬化发现：蒲黄明显抑制动脉粥样硬化和斑块形成，可降低肠道外源性胆固醇的吸收，并增加家兔粪便胆固醇排出，从而降低血清胆固醇含量。蒲黄还具有抑制血小板聚集、提高一氧化氮水平作用。（3）心血管系统的影响：提高心肌及脑对缺氧的耐受性或降低心、脑等组织耗氧量，具有心脑缺氧保护作用，动物实验发现，蒲黄溶液对心肌收缩力有双向调节作用，蒲黄煎剂提取液