扶阳学派理论在杂病中的应用

福建省南平市人民医院（353000） 

                                    福建中医药大学附属南平市人民医院   余天泰

摘要  扶阳学派的兴起并非偶然，因为它的理论基础和核心思想符合当今人的体质状况和发病特点及趋势。扶阳学派认为，阳气是人身立命之本，是生命活动的根本动力，在人的生命活动中起着至关重要的作用。故在养生保健、防病治病中非常重视顾护与扶助阳气。本文以临床实际典型病案为例，验证了扶阳学派理论的科学性和实用性，并就附子的使用等相关问题谈了个人体会。

近年来，扶阳学派以其独特的魅力日益受到人们的青睐。实际上，其兴起并非偶然，因为它的理论基础和核心思想符合当今人的体质状况和发病特点及趋势，所以它的兴起是必然的。

扶阳学派认为，阳气是人身立命之本，是生命活动的根本动力，在人的生命活动中起着至关重要的作用。阳气充足，则身康体健；一旦不足，便百病丛生。故在养生保健、防病治病中时时重视顾护阳气，处处不忘扶助阳气，善用附、桂、姜，风格突出，疗效奇特，优势凸显，展示出非常广阔的前景。

笔者学习并践行扶阳学派理论己有时日，并有一定心得，虽还远谈不上登堂入室，但却有些许渐入佳境之感。现就近年临床所遇典型案例作一整理，以作引玉之砖。

一、老年精神分裂症

周某，女，81岁，2008年10月9日诊。两个多月前因其夫病逝而悲伤过极，性情抑郁，闷闷不乐，继而出现间歇性狂躁不安，胡言乱语，夜不成寐，每天必发作一次，但无规律，不分昼夜。发作时必外出狂走五、六小时，力大平常，家人根本无法阻止。其间见车就上，见街边摊点食物拿起来即吃，吃了就走，且口出秽言，无法自控，家人恐其发生意外，每当其发作时必派人紧随其后，苦不堪言。曾经精神病院治疗，但没有效果，故寻求中医治疗。

刻诊：表情呆滞，两目无神，口中念念有词，口干不欲多饮，并喜热饮，腰酸膝软，四末发凉，苔薄白舌胖大边有齿痕，脉细略数。辨为元阳不足，虚阳躁动，上扰神明。治宜温阳补肾，摄纳浮阳。桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝20g、煅龙牡各30g、制附子15g、干姜10g、磁石30g、生熟枣仁各30g、远志5g、仙灵脾30g、补骨脂15g、杜仲15g、菟丝子15g、川断15g、鹿角霜10g、炙甘草10g。3剂，每日一剂，水煎服。

10月12日复诊：脉证同前，但药后无不适反应。仍守原法，前方桂枝改20g，制附子改30g（先煎），干姜改20g。3剂，每日一剂，水煎服。

10月15日三诊：症状明显改善，近三日仅发作一次，且程度较已往减轻，夜能入睡3—4小时，四末转温，腰酸膝软消失，精神好转，苔薄白，舌胖大边有齿痕，脉细。原方制附子改60g（先煎），干姜改30g，鹿角霜改15g，炙甘草改15g。7剂，每日一剂，水煎服。

10月21日四诊：患者家属欣喜告诉，近一周来未曾发作过，似如常人，苔薄白舌淡红，脉细。制附子加量至90g，炙甘草加至30，加炒白术15g，再服7剂而完全康复。因患者惧怕药苦，要求停药，但为巩固疗效，嘱其间断服药，即每周服上方2剂。至今未发。

按：从本例临床表现来看，当属癫狂之狂证。一般认为，狂证多实，为重阳之病，主于痰火、瘀血，治疗宜降其火，或下其痰，或化其瘀血，后期则应予以滋养心肝阴液，兼清虚火。《内经》曰：“君火以明，相火以位。”“天运当以日光明。”人之君火当以明于上，则相火宣行君火之令，而守位察命。君相之火动而有节，则助本脏之气生化之用，若动不和而妄起，则少火成为有害之“邪火”、“壮火”。患者由于受情志扰动，心动则相火亦随之妄动，上扰心君，神明错乱而诸症迭起，显非常法所宜，治当温阳补肾，摄纳浮阳，俾君相之火各司其职，各就其位，故而疗效满意。

二、慢性萎缩性胃炎

刘某，男，57岁，工人，已婚。2007年3月17日诊。反复胃脘疼痛6年余，经胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎，前后服过多种中西药均无效。近半个多月来，胃脘疼痛较剧，遇寒尤甚，口淡乏味，泛恶纳呆，神疲乏力，大便溏薄，畏寒肢冷，腰膝酸软，苔白滑而厚，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细无力，两尺不足。证系脾肾阳虚，中焦失和，升降反常。治当温补脾肾，和中健胃，桂附理中汤加味。处方：肉桂粉10g（另包冲）、制附子30g（先煎）、炮姜20g、炒白术15g、苍术15g、髙良姜15g、砂仁15g、姜半夏20g、吴茱萸10g、茯苓15g、炙甘草10g。7剂，每日一剂，水煎服。

二诊（3月24日）：胃脘疼痛显著缓解，泛恶己瘥，食欲改善，大便转实，但仍神疲，乏力畏寒，舌苔己退，且无滑象，然舌尚胖大而边有齿痕，脉息如前。原方肉桂粉改15g，制附子改100g（先煎）、炮姜改30g、吴茱萸改15g。7剂，每日一剂，水煎服。

三诊（4月6日）：药后脘痛等症本已消失，食欲复原，大便正常。因笔者出差，患者便持处方到药店购药，药店以附子等量过大而不敢售给，后在患者一再要求下，遂将附子、肉桂等按一般用量配了3剂，但服之无效。近日又感胃脘部闷闷疼痛，口淡纳少，并伴神疲乏力，形体畏寒，腰酸肢冷。苔薄白舌淡红，边有齿痕，脉细，两尺不足。上方制附子改120g，炮姜改30g，加杜仲20g、仙灵脾30g、炙黄芪30g。7剂，每日一剂，水煎服。

四诊（4月14日）：脘痛已止，食欲正常，形体畏寒及神疲乏力明显改善，手足温暖，舌淡红苔薄白，脉细但有力。复上方制附子改140g，再进7剂，诸症完全消失。尓后间断服用此方月余，以资巩固。3个多月后复查胃镜，证实已恢复正常。随访一年多无复发。

按：考慢性萎缩性胃炎的中医辨证，近年大多从脾胃虚弱、肝胃阴虚、肝胃不和、肝脾湿热、痰浊中阻、瘀血阻滞或胃阴不足等分型论治。然郑钦安指出：“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”（《医法圆通.卷三》）。笔者崇尚此语，故临证突出阴阳辨证，广用扶阳***，常收到前所未有的效果。本例在治疗过程中，曾因附子因故减量而病情反复，亦足见中药用量与疗效之间有着十分密切的关系。

三、痛风性关节炎

章某，男，58岁，干部，已婚。2008年10月21日诊。罹患痛风性关节炎6年余，近2年多来症状加重，左踝关节及双侧第一跗蹠关节几乎常年肿痛，以至无法穿着皮鞋之类鞋子，平时走路稍长即感疼痛，遍服抗痛风中西药及消炎止痛药，未能根治，停药二三日又发，苦不堪言。伴见形寒畏冷，肢凉腰酸，口不渴，苔白厚微腻舌淡红而胖大，边有齿痕，脉沉细。尿酸642mmol/L。脉症合参，考虑为元阳不足，寒湿阻滞经脉，经气不利所致。治当扶阳散寒，除湿通痹，四逆汤加味：制附子30g（先煎）、干姜20g、桂枝30g、当归15g、细辛5g、仙灵脾30g、补骨脂15g、菟丝子15g、川断15g、土茯苓30g、威灵仙15g、白芷10g、炒白术15g、苍术15g、炙甘草15g。7剂，每日一剂，水煎服。

二诊（10月28日）：关节肿痛明显减轻，但服药后出现周身骨节麻木感，约1—2小时后消退，并感神疲乏力，不欲动作，苔薄白微腻，舌淡红而胖大，边有齿痕，脉细。上方制附子改60g（先煎），干姜改30g，细辛改10g，当归改20g，加鹿角霜15g。7剂，每日一剂，水煎服。

三诊（11月4日）：关节肿痛等症若失，而且感觉周身骨节通泰舒适，精神体力显著改善，试走约1小时路程，尚无不适现象，并为己可穿着两年多来未曾穿过的皮鞋而高兴万分。舌淡红苔薄白，脉细有力。续上方制附子改100g（先煎），鹿角霜改20g，连服7剂，肿痛未作，身轻神爽，若无病然，尿酸亦转正常。应患者之意，停药观察半个月，其间试少许饮酒及进食海鲜等，并未发作，再查尿酸仍无异常，多年痼疾从此告愈。为从长计议，嘱其以制附子30g、生姜20g，水煎服，隔日一剂，迄今仍良好。

按：痛风性关节炎乃临床顽症，病程长，疗效差，易复发，根据其症状表现，当属痹证之列。由于其发作时多表现为关节红肿热痛，以下肢足踝及跗蹠关节为主，似乎湿热为患。然该病中年以上为多见，《内经》云：“年过四十，阴气自半”，且加之其病程冗长，日久耗气伤阳，故多呈本虚标实证，其本在元阳在肾，其标在寒在湿在瘀。因此笔者大多从扶阳入手，在此基础上或散寒，或祛湿，或化瘀，或通络，每每收到较好疗效。不过，使用通络之法时，蜈蚣及蛇等虫类药当慎用，是否与其嘌呤含量有关，有待研究。

四、胰腺囊肿

邱某，男，63岁，退休工人，已婚。2008年9月4日诊。反复腹痛2个多月，加剧近半个月。在本市某院及省级某医院诊治，发现胰腺有一3.4×4.2cm大小之囊性肿物，诊断为胰腺囊肿，外科意见立即手术治疗，否则有不测之虞。由于患者近3年来先后做过胆囊切除及胃大部切除手术，对手术治疗极度恐惧，因此坚决不予接受，主张采用中医保守治疗。

刻诊：面容憔悴，两眼无神，息低声微，少气懒言，由其子女挽扶来诊。但见脐上剧痛，按之尤甚，口淡乏味，不思饮食，大便溏泄，日3—4次，畏寒神疲，腰痛肢冷，苔白微腻，两边有白涎，舌淡红而胖大，边有齿痕，脉虚弦重按无力。辨证认定真阳虚衰，中阳失运，寒凝气壅。治当扶阳抑阴，温中散寒，理气止痛，以桂附理中汤加味。处方：肉桂粉15g（另包冲）、制附子30g（先煎）、干姜20g、吴茱萸15g、砂仁15g、高良姜15g、木香10g、枳实15g、炒白术15g、党参15g、山楂30g、炙甘草15g。4剂，每日一剂，水煎服。

二诊（9月9日）：四剂服后，腹痛略微减轻，稍有食欲，精神好转，大便日1—2次，但仍较溏，舌脉如前。复上方肉桂粉改20g（另包冲），制附子改90g，干姜改30g，吴茱萸改20g，炙甘草改20g。7剂，每日一剂，水煎服。

三诊（9月17日）：腹痛已愈，其它症状亦随之消失，神思爽慧，身体轻快。近日已可骑摩托车上街闲逛。将前方制附子改为120g（先煎），干姜改60g，炙甘草改30g，再予7剂。服罢7剂，仍轻松自如，患者意欲止服。然余以为囊肿乃实质***变，非短时所能痊也，坚持其再服一段，以尽全功。患者觉言之有理，遂按上方继续服了2个多月，自以为当愈无疑，便自行到原诊断医院复查彩超及MRI等，囊肿已不见踪影。当初经治之外科医生疑惑不信，断言检查报告有误，建议到他院再查一次，结果亦然。

按：胰腺囊肿，临床罕见。患者以腹痛为主症，抓住这一主症，结合舌脉，分析判断乃阳虚阴盛作祟，以桂附理中加味，扶阳抑阴，重用附、桂等，破阴散结，俾阳复寒散结消而囊肿除。因此，中医诊疗疾病必须以中医的临床思维为指导，“功夫全在阴阳上打算”（郑钦安语），若只见囊肿而治囊肿，可能事与愿违。故郑钦安深情地说：“吾愿天下医生，切切不可见头治头，见肿治肿，凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误”（《医理真传.卷四》）。

五、盗汗

孙某，女，46岁，干部，已婚。2007年4月7日诊。患者诉反复夜间盗汗半年多，严重时一觉醒来浑身湿透，衣被几如水渍，天气暖和时还好，寒冷季节其苦自不待言，以至惧怕入睡，经多方诊治罔效。索病历处方细阅，前诸医皆以滋阴降火，补血养心论治。但观其症，少神乏力，寐差梦多，口干不欲饮，腰酸膝软，手足欠温；诊其舌脉，苔薄白舌淡红，舌体微胖，边有齿痕，脉细数无力。四诊合参，分析判断此盗汗非阴虚火旺所致，乃由阳虚使然，遂拟扶助真阳，敛液止汗之法，方用四逆汤加味。制附子30g（先煎）、肉桂粉10g（另包冲）、干姜15g、五味子10g、白芍20g、炙黄芪30g、生熟枣仁各30g、煅龙骨30g、炙甘草15g、生姜15g、大枣5枚。3剂，每日一剂，水煎服。

二诊（4月10日）：药服第二剂，盗汗全止，已能安静入睡，精神好转。服完三剂，诸症皆消。患者因将出差，汤药有所不便，要求改服成药，遂嘱其续服桂附地黄丸以巩固疗效。约4个多月后，患者因感冒来诊，顺问起盗汗一证如何，告曰愈后未再发作，并且自我感觉体力及体质状况较过去增强许多。

按：一般认为，盗汗多责之于阴虚火旺和心血不足，恒以滋阴降火，补血养心为治。然以余临床所见，因阳虚而盗汗者并不少见，本案即是其例。缘由阳虚阴盛，格阳于外，虚阳外越，津液随之外泄所致。诚如郑钦安所云：“此为阳欲下交而不得下交，阳浮于外，故汗出。法宜扶阳，阳旺而阴不敢与争，阳气始得下交，……”（《医法圆通.卷二》），不至外越，故以四逆汤加味治之而收效迅捷。

六、慢性咽炎

陈某，女，36岁，教师，已婚。2007年5月13日诊。自诉罹患慢性咽炎2年有余，常觉咽部有异物感，用过多种抗菌消炎药和中药汤剂及成药六神丸、牛黄解毒片等，屡治不愈，每在天气变化感冒时发作或加剧。近一周来因受凉又出现咽痛，吞咽时尤甚，并时有阻滞感，伴咽痒欲咳，口干咽燥，声嘎不爽，无恶寒发热，但手足心热，咽峡充血（+），扁桃体轻度肿大，苔薄白舌淡胖润，边有齿痕，脉弱无力。此为真阳不足，虚火上炎。治宜扶助真阳，引火归宅，潜阳封髓丹加味。制附子15g、砂仁15g、龟板30g、黄柏10g、蝉衣5g、肉桂粉10g（另包冲）、黄连5g、枣皮30g、炙甘草10g。3剂，每日一剂，水煎服。

服药当晚，患者来电咨询，诉药后咽痛更甚，且咽中灼热似冒烟，问是否药性太热之故，是否停药改方。吾以为不然，而是药力已达病所，邪正斗争之抗病反应，建议继续服用，患者勉强接受。3剂服完，果然咽痛等症基本消失。上方附子改30g，再服7剂而愈。后以口服成药桂附地黄丸巩固。随访一年多未曾再发。

按：慢性咽炎属中医喉痹范畴，临证辨治当分阴阳。咽喉乃少阴经脉循行之处，本例在长达2年多的时间里，断续用过多种抗生素及六神丸、牛黄解毒片等清热解毒药，终至苦寒伤阳，真阳不足而虚火上炎，是以虽见咽痛，但舌脉却呈阳虚之征，显然非清热解毒、利咽止痛等法所宜，治当扶助真阳，使真阳旺而虚浮之火得以回归原宅，咽喉无所困扰而诸症愈。手足心热乃虚阳外越所致，若以为是阴虚火旺而滋阴泻火则误矣。《内经》说：“谨察阴阳之所在而调之”，诚然是也。

七、冠心病心绞痛

郑某，女，58岁，退休工人，已婚。2008年10月21日诊。既往有冠心病心绞痛史4年多。近半个多月来因心前区疼痛频繁而于10月13日住入心内科治疗。入院后经用硝酸酯类和活血化瘀类中药制剂等口服及静滴，未能奏效。西医生建议作心脏介入治疗，但因费用较高而拒绝，故邀余会诊。

刻诊：心前区疼痛，一日发作6—7次，无明显规律，伴气短乏力，神疲肢冷，二便自调，苔薄白舌淡红而胖润，边有齿痕及瘀斑，脉细涩，重按无力，两尺不足。心电图：大部分导联ST—T改变。证属元阳虚弱，胸阳不振，寒凝血瘀，心脉痹阻。治宜温阳散寒，化瘀通络，宣痹止痛。四逆汤加味：制附子30g（先煎）、桂枝30g、干姜20g、细辛5g、吴茱萸10g、石菖蒲15g、薤白20g、枳实15g、降香15g、炙甘草10g。3剂，每日一剂，水煎服。

二诊（10月24日）：心前区疼痛缓解，气短乏力减轻，精神改善，但仍肢冷，脉象转细而有力。上方附子改60g（先煎），细辛改10g。7剂，每日一剂，水煎服。

三诊（11月2日）：近一周多来心绞痛未曾发作，诸症向愈，心电图亦明显好转，要求出院。予带前方14剂以善后。

按：冠心病心绞痛，仲景在《金匮要略》中称之为胸痹，且将其病因病机归纳为“阳微阴弦”。郑钦安说：“真气不足，无论在何部，便生疾病”（《医法圆通.卷一》）。笔者体会，元阳不足乃此病之关键，故治疗当以扶阳为首务，再兼以祛痰、化瘀等法，标本兼顾，常可提高疗效。

八、腹痛

李某，女，24岁，公司职员，未婚。2008年11月3日诊。反复右上腹疼痛2天多，伴恶心欲呕。T：36.4℃，巩膜无黄染，右上腹压痛（+），墨斐氏征（－），血常规：WBC6.3×10 9/L，N52%，B超检查肝、胆、脾、胰、泌尿系及子宫附件无异常。西医外科考虑急性胆囊炎可能，拟收住院观察治疗，但患者及家属以诊断不明确为由拒绝入院而转中医治疗。

刻诊：痛苦病容，面色苍白，右上腹疼痛而腰背不能伸直，畏寒肢冷，纳呆，大便三日未解，苔白厚微腻，舌面罩黄，脉弦紧。证系寒邪内阻，阳气被遏，气机壅滞，当以温里散寒，理气止痛，佐以通腑为治。用理中汤合大黄附子汤加味。炮姜15g、党参10g、制附子30g（先煎）、桂枝30g、吴茱萸15g、姜半夏20g、白芍30g、山楂30g、生大黄10g、炙甘草10g、生姜20g、大枣5枚。3剂，每日一剂，水煎服。

二诊（11月6日）：患者诉，当日服一剂即痛定便通，现三剂服完，诸症全消，已无所苦，宛如平人。为慎重起见，乃疏桂附理中加山楂、麦谷芽及苍白术3剂以善其后。

按：本例腹痛，西医诊断不甚明确，诊断不明则治之茫然，故患者弃西选中。寒为阴邪，既易伤耗阳气，亦易壅遏阳气，气机壅滞不通，不通则痛。根据症状舌脉辨析，确认系寒邪内阻阳气被遏，气机壅滞。其苔见罩黄，罩者，罩在表层面上也，此非热象，乃寒极似热，腑气不通之故。临证紧扣寒邪之主要矛盾，重用温里散寒，使阳气伸展振奋，气机顺畅，通则不痛矣。可见在急症方面，中医仍然有其自身的长处可显身手，并大有可为的。

                 体        会

1、医学的核心问题是临床疗效，疗效就是硬道理。中医学具有很好的疗效，是其优势所在，也是其生命力所在。而其生命力之根在于学术，学术之本在于临床。因此，如何进一步提高中医临床疗法是中医发展的关键。扶阳学派风格独特，疗效显著，为当今中医临床提供了颇具价值的思路和有效方法，具有很强的优势，值得广泛深入研究，并使之发扬光大。

2、“海纳百川，有容乃大。”笔者不尚跟风，但只要疗效好，不论哪个学派，哪家经验，都虚心接收。近年来，我正是本着这一心态接纳扶阳学派的。关于附子，我也不赞成以其用量论英雄，然而量与效之间的关系却是客观存在的。虽说四两能拨千斤，但有时用量不足，病重药轻，则是无异于杯水车薪，故该出手时就出手，看准了就应当毫不犹豫地重拳出击，快速高效扶助阳气，稳、准、狠地打击病邪。

3、有关附子的用法，我体会到，在一般情况下，从常量开始，循序渐进，逐次加量，直至达到获得满意效果为止，这样比较稳妥。在煎煮时间上，通常20克以上先煎半小时，30克以上先煎1.5小时，60克以上先煎2小时，基本没有出现不良反应。

4、在临床工作中，尚发现极个别病人初次服用附子后有出现程度不同的唇舌麻木，甚或身麻头晕，视物昏花及乏力等反应（或可称之为首剂反应），不必惊慌。经云：“药不眩暝，厥疾弗瘳。”这往往是药达病所，直中肯綮之良性反应。此其过后，或许就是症减病轻或向愈。吾曾亲身体验过数次，每每反应过后而周身通泰，精神体力倍增。附子此等反应，可能与体质、个体差异和机体的反应性及敏感性有关。

5、任何一个学派的理论观点都是有其适用范围和局限性的，扶阳学派也一样。因此，它并不因为强调扶阳而排斥他法，这点完全可以从郑钦安《医法圆通》中得到印证，他在论述胃痛等杂病之辨治时，反复强调要“察究外内虚实”，“按定阴阳虚实、外感内伤治之”。故临证中应从实际出发，实事求是，正确对待，妥善处理扶阳***与他法的辨证关系，谨求其本而“随证治之”。