余天泰教授调气法治疗冠心病的经验

王可文  余天泰

(1 福建中医药大学第五批全国师承研究生，南平 353000；

2 福建中医药大学附属南平人民医院心内科 ，南平 353000)

摘 要 ：余天泰教授认为冠心病 中气的虚损 ，包括宗气、中气以及元气；中气的虚损、气机 失调贯 穿于冠心痛始终。气机失调引起痰 阻、血瘀 、水停等病理产物是冠心病发病基础。瘀阻心脉贯穿于冠心病全过程 ，最终导致 阳气衰竭，出现 阳微 阴弦、五脏阳以竭的病机。故治疗冠心病 当以调气为要 ，一调气(阳)的虚损、二调气机、三调病理产物痰瘀水 ，分阶段调气法始终贯穿在冠心病治疗过程。

关键词 ：分阶段调气；余天泰；冠心痛 ；胸痹

余天泰老中医系福建省南平市人民医院、福建中医药大学附属南平人民医院主任中医师，医学硕士，福建中医药大学教授，硕士生导师，全国第一批优秀中医临床人才，全国名老中医，福建省名中医，享受国务院政府特殊津贴，第四批、第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。从事中圆 临床三十多年 ，积累了丰富的临床经验。学术上力主百病调气为先的理念 ，尤其在冠心病等老年慢***治疗中擅长运用 “分阶段调气法”治疗，取得较好临床效果。笔者作为其师承学生，就老师调气法在冠心病的运用作浅显探索。

中医学将一身之气分为元气 (真气)、宗气 、卫气 、营气 、脏腑之气 、经络之气 ，亦有分阴 阳二气 ，先天、后天之气 ，后世逐渐将气按三焦分处部位不同而分为宗气、中气 、元气。气机调和是维持机体的代谢平衡 、生理功能正常，以及身体健康的关键之一。而枢机是维持气机升降出入正常的关键。故 《素问·六微 旨大论》 日： “亢则 害 ，承乃制 ”，  “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老 已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入 ，无器不有 。”根据气的虚损 ，和气 的运 动失常 ，气的病理可归纳为气虚、气滞 、气陷、气逆、气闭、气脱等，采取气虚则补、气滞则疏、气陷则升、气逆则降、气闭则开、气脱则固调气法。余天泰老师认为又有调和营卫 、阴阳、气血 ，调五脏 、经络之气 ，调和气化、气机、枢机不同。明代 医学大家张景岳就说过 “行医不识气 ，治病从何据”，王清任也说过 “治病之要 ，在明白气血”，明确指出治病关键在调理气血，而两者之中，又当以调气为先”。《景岳全书》 “所以病之生也 ，不离乎气 ；而医之治病也，亦不离乎气”，故调气法贯穿治疗内伤杂病的过程中。枢·决气》 日：“上焦开发，宣五谷味，熏肤 ，充身泽毛，若雾露之溉 ，是谓气”。 人体之气按一定规律 ，以三焦 、血脉为通道 ，调畅不息地运转 ，即为气机。气的正常、气机调和是维持机体的代谢平衡、生理功能正常，以及身体健康的关键。老师认为人以气为本，任何气的虚损、气机失调、枢机不利均可导致疾病的出现，气一失调则变生百病 ，正如 《素问·举痛论》所说的 “百病生于气”。 并重视调气法治疗内伤杂病，认为治百病当以调气为要，治疗冠心病亦当如此 ，一调气 (阳) 的虚损 ，二调气机，三调病理产物痰瘀水 。老师认 为冠心病 的发生、发展 ，离不开心气 、心阳，以及 “心主血脉”与 “心为阳中之太阳”的功能失常。

首先为心气、宗气的失常。现代医学认为，心脏能不停地进行有节律的收缩和舒张活动，是 由构成心脏的心肌本身的特性所决定的，而心肌生理特性，又是以心肌细胞生物电现象为基础的阁。老师认为心的功能，首先应是心气 (阳) 的主导下，实现心主血脉的功能，即实现解剖结构心一血管循环及电生理功能。心气、宗气充沛调和是心脏的动力来源和循环系统的前提 。心气的虚损与宗气 、中气 、元气密切相关 ，心气根于元气 ，充养于后天。心系病证的始动病机在于心气、宗气的失常，导致主血脉、贯心脉以助心行血的功能失常。《素问·经脉别论》 云：“食气入胃，散精于肝 ，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉 ，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛

脉合精，行气于府 ，府精神明，留于四脏”； 《灵枢 ·邪客》  “五谷入于胃也⋯⋯宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，行呼吸焉⋯⋯内注五脏六腑 ，以应刻数焉”，说明心气宗气根于先天，充养于后天，结合于 自然清气 ，贯心脉以助心行血 ，下蓄丹田以资元气。否则 很 枢·刺节真邪》 云：“宗气不下 ，脉中之

血，凝而留止。”虽然气的分类众多， “而实一气贯之”  (《医学衷中参西录》)。故在调心气的虚损 ，实可调和、调养 “一气”。  枢 ·通天论》 日：  “阴阳和平之人，其阴阳之气和，血脉调”， “调”字在僦 文解字》中释为 “和也”，老师认为调法蕴含的调和、调剂、调节、调养、调达等；在调养、补益 “一气 ”之 中重视 阴阳二气 ，先 天 、后天之气 、营卫之气，重视温养升提。常常选用人参汤合桂枝 (脉气流经归于肺)、柴胡 (散精于肝)、黄芪善于补气升阳，养心汤 ，升陷汤 ，补中益气丸 ，肾气丸。适 当加人运转枢机以及引经升提之药物如少阳之柴胡、阳明之升麻升举阳气，能升能降之桂枝等药物。

其次是主血脉的失常。现代医学认为，冠心病是由冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，所以动脉粥样硬化是病情发展的关键因素。《内科学》 旨出，各种动脉硬化的共同特点：由于血管内皮、中膜的病理改变，血管内皮损伤在动脉粥样硬化发生中的始动因素和关键作用，近年研究提示 ，血管外膜集神

经．内分泌．免疫功能于一体，是血管组织中结构和功能复杂的重要组成部分，全程参与血管损伤和修复的全过程。老师认为这个过程符合中医学营卫的功能与特性 ，营卫和调是脉道通利的基础，故营卫失调是血脉病变的始动因素。《灵枢·决气》日： “壅遏营气 ，令无所避，是谓脉”，《灵枢·痈》： “夫血脉营卫，周流不休”， 《灵枢·本栾袭》 日： “经脉者，所以行血气而营阴阳”，  ((伤寒论·辨脉法》所谓 “营卫不通，血凝不流”，这是对血脉的阐述，以及营气生理功能高度概括 ，同时表明了气运行血脉的重要作用，也道出了营卫二气失调，在动脉粥样硬化中占重要作用。虽然这个过程是渐进的、缓慢的、以及不易察觉的，但容易出现血行涩滞 、津液停滞 ，导致气机郁滞，此阶段是初始阶段，也是最容易忽视的阶段。故《难经·十四难》日： “损其心者 ，调其营卫”为其治疗常用方法，桂枝、芍药即为常用药对。在疾病恢复期重视机体康复，选用小建中汤、黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤等。如果说营卫失调是最容易忽视的阶段 ，那么气机失调引起痰 阻、血瘀 、津停等病理产物则是冠心病发病的基础。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉 ，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府 ，府精神明，留于四脏”， “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精 ，上归于肺，通调水道，下输膀胱 ，水津四布，五经并行”， 老师认为  问·经脉别论》这两段话，不仅说明了气的生成、代谢过程，及其生理功能；同时表明气的失常必然影响气、血、津液敷布及新陈代谢失常，引起痰阻、血瘀、津停等病理产物，王孟英亦有 “百病皆由气滞”之说；结合《难经·六十六难》：“三焦者 ，原气之别使也 ，主通行三气，经历五脏六腑”，同时表 明了对 “气”的重要来源地、气机枢纽 、气机通道一 中焦 的重视 。在冠心病的治疗过程中老师尤其重视调和气血、调畅中焦气机与化解病理产物。脾胃不仅是水谷之气的生化来源，是心体现正常功能条件的气、血的重要来源 ，而且三焦是气机通道中，中焦是枢机升降的关键 ，同时也是生痰之 源 ；营卫 、心气、宗气本源于元气，充养于水谷之气。 《读医随笔·卷一·证治总论·升降出入论》 中说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，为上下升降的枢纽。”脾通过气的升降出人运动，以及居中央，灌四旁，主运化而散精 ，以调节气机和转输布散精微两种 重要途 径完成 了枢机 的重要角色。《素问》云： “少阳为枢。”少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用，同时具有疏泄气机的重要作用。 “食气入胃，散精于肝”，提示气的输布、气机调畅由肝主疏泄来实现，正如明·薛己所言 “肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。同时 《素问·刺禁论》云：“肝生于左 ，肺藏于右”，通过肝气 、肺气升降，辅佐君火，推动血行，调控阴阳之气的升降出入。故老师强调中焦气机调畅对于水、湿、痰、饮治疗的重要意义 ，而气滞痰阻正是本阶段的病机体现，疏调中焦气机升降出入，祛除痰阻 ，理气化痰亦成为关键。正如 《锦囊秘看》 ： “故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺，更不治痰而补脾，脾得健运而痰自化矣”。常用理气化痰法，自拟方 “胸痹汤”(半夏厚朴汤合瓜蒌、薤白、柴胡、桂枝)，或瓜蒌薤白类方。 “胸痹汤 ”方 中半夏 、厚朴 、茯苓 、瓜 蒌 、薤 白化痰散结药物外 ；半夏 、厚朴主人脾 胃经 ，散结降逆，制约肝气之逆，调节脾胃升降；厚朴、紫苏梗、柴胡使肝气得降，宗气、脾气得升，则气机升降出入得以调和；桂枝温通心肺之阳，能升 (升陷、升阳气)能降 (平冲降逆)。老师认为宗气、心气虚损，气机郁滞贯穿于冠心病始终，也是冠心病的始动病机；不论文献分析髑、临床病证结合现况调查分析同、中医证候分析 、还是冠脉造影结果与中医证型 的对 比研究均提示 ：瘀阻心脉 ，是贯穿于冠心病全过程的病理基础；气 (阳) 虚、气滞 、痰浊、血瘀占着较大的比例，存在复杂的恶性循环及相互兼夹的复杂病理状态。心血瘀阻是冠心病的转折点。其与心气、宗气、中气、元气均有密切的相关。 《灵枢·刺节真邪》 曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，  《医林改错》 日：“元气既虚 ，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，《灵枢·经肪  日： “手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流 ”。 故益气活血 、理气活血亦成为关键 。选方上常用人参汤合失笑散、血府逐瘀汤，而调节气机之升降出入之柴胡、升麻、桂枝 、桔梗、牛膝、厚朴亦不可少。此外温阳理气、化痰活血联合应用亦不可少 ，如老师 自拟方 “君安汤” (主方 ：附子 、桂枝 、黄芪 、炙甘草、降香 、枳实、姜半夏 、石菖蒲 、薤 白、五灵脂 、生蒲黄) 等。

最后 ，出现 “心为阳中之太阳”的功能失常。老师认为冠心病的发生始终带上年龄的烙印， 《灵枢》： “六十岁 ，心气始衰 ，苦忧悲 ，血气懈惰 ，故好卧”，说明心 (阳) 气虚损在老年冠心病发病 占重要 因素之一；因不良的生活习惯、规律等危险因素，导致气的虚损、气机失调，故半百而衰也常有， “阳衰阴盛”病证不在少数 。在气机失调，痰浊瘀血阻滞隋况下，阳气阻遏，日久致阳气虚损； 《内经》曰： “诸血者，皆属于心”，  《金匮要略》曰： “血不利则为水”，说明心血瘀阻是心水的病机之一，也是阻遏心之阳气的重要病机一。说明从冠心病发展初期阶段的心气、宗气 、中气、元气的虚损或气机失调，还是中后期心、肺、脾、肾阳气的互根互煦失常，均会出现痰浊瘀血水饮病理产物阻滞血脉 ，产生复杂病变机理。正如 《医理真传》曰：“阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”，而冠心病出现胸痹心痛症状时总离不开 “阳微阴弦”的病机；出现气喘、水肿时总离不开 “五脏阳以竭”的病机。均体现心阳 (气)、主血脉的重要功能失常。《灵枢·阴阳系日月》：“心为阳中之太阳”，此为心的特性 ：心居上焦 ，胸中为阳，其性属火，故为太阳，心 阳充沛才能温运一身之血脉 。而 《灵枢 ·根结》： “太阳根于至阴，结于命门”，心阳指根结于肾阳。 《素问·生气通天论》： “阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以 日光 明。是故 阳因而上，卫外者也”，强调阳气在人体生命活动中的重要性。冠心病一旦发展到心阳虚损阶段 ，则会出现心、肺 、脾 、肾阳气俱虚的状态 ，则 出现  问·阴 阳应象大论》 所述 ： “五脏阳 以竭”，包含痰浊瘀血阻遏阳气、气津不行，阳气衰竭阴津不化。心阳虚衰是心气宗气虚衰、气机阻滞、心脉瘀阻发展中后期复杂阶段 ，是冠心病发展 到 “心水 (心衰)”阶段 的重要病机。心阳虚不能温运一身之血脉， “血不利则为水”；

肺 “气主洵之”失常，不能调节气的升降出入及全身津液敷布；肺朝百脉失常，不能而助心行血 ，水液不行，聚津成饮 ；脾阳不足，心阳失去后天之温煦、滋养 ，子病犯母 ，水饮内停 ；肾阳虚 ，心阳无根，温煦、推动失常，阳气调节枢纽失常，水火不济、心肾不交 ，水邪泛滥 ，则上凌 心肺 、中阻脾 胃 (肠) 、外溢肌肤。则进入冠心病终末阶段。此时临证 “功夫全

在阴阳上打算”，在真武汤基础上，擅长运用较大剂量的姜 、桂 、附的基础上 ，配合活血 、化痰 、利水 ，有时需要快速高效扶助阳气 ，稳准狠的打击病邪，正如祝味菊先生所说 “克奏平乱祛邪之功者 ，阳气之力也。夫邪正消长之机，一切以阳气盛衰为转归。”

综上所述 ，老师认 为心的功能 ，首先应是中医气(阳) 的主导下 ，实现西医心血管循环及 电生理功能 ；心气、宗气充沛调和是心脏的动力来源和循环系统的前提；营卫和调是脉道通利的基础；心气的虚损与宗气 、中气 、元气密切相关 ，心气 (阳) 根于元气(阳)，充养于后天，而且三焦是气机通道中，中焦是枢机的关键。中焦气机失调 ，痰浊、瘀血、水饮病理产物形成，气滞痰阻、瘀阻心脉，是贯穿于冠心病全过程的病理基础 。瘀 阻心脉是冠心病 的转折点 。而冠心病出现胸痹心痛症状时总离不开 “阳微阴弦”的病机 ；在气喘 、水 肿时总离不 开 “五脏 阳以竭” 的病机。均体现心阳 (气)、主血脉的重要功能失常。根据冠心病气及气机失调 ，分阶段调气治疗，一调气(阳) 的虚损，二调气机 ，三调病理产物痰瘀水。或采取升提宗气、补益心气 、温阳行气，或调和营卫，或健运中焦以补中气、元气，以益宗气、心气 ；疏调中焦气机升降出入，或理气化痰、活血化瘀、通阳散结以畅气机，或温阳益气以强心用 ，或活血化瘀、利水通 阳以通心脉分阶段治疗 ，均属于调气法范畴 ，调气法始终贯穿在冠心病治疗过程。

参考文献

[1]于勇，郝桂纯． 略论《内经》之“气”与“气病”[Jj．陕西中医，2007． 7(28)： 913．914．

[2]胡崎．生理学[M]． 南京：江苏科学技术 出版社 ，1990：8．

[3]葛均波，徐永健内科学[M E京 ：人民卫生出版社 ，2013，3．

[4]唐元瑜，梁海凌 ，纪立金．从气血生化之源谈中医藏象“大脾 胃”的构建[J】．

中华 中医药杂志(原中国医药学报)，2013。 2．2(28)：69-71．

[5]张琳 ，于鑫婷 ，徐浩．冠心病 中医证候特点的分析与思考[J]．中西 医结合心

脑血管病杂志 ，2009 ，7(5)：578—581．

[6]付长庚 ，高铸烨 ，陈静 ，等．京津地区冠心病证候．治法一方药的现况调查[J]．

中国实验方剂学杂志 ，2010，16(12)：176-179

[7阔 景想，于广宇，聂颖颖，等． 基于聚类分析的2029 例冠心病心绞痛中医证

候特点[J]．中国中医药信息杂志，20ll，18(8)：19-23．

[8]张敏州 ，丁邦晗 ，张维东 ，等．375 例胸痹心痛患者冠状动脉造影结果与 中

医证 型的对比研究Ⅱ1．中国中西医结合急救杂志，2004． 3．2(11)：115—117．

[9]余天泰．论“阳常不足 ，阴常有余”[J]_中医药通报 ，2008，12(7)：14—16．

[l0]余天泰． 扶阳学派理论在杂病中的应用[J]世界中医药，2010，3(5)：185．187．

(本文编辑 ：张文娟 本文校对 ：余天泰 收稿 日期 ：20 15．05．27 )