余天泰教授半夏厚朴汤方证应用辨析

王可文1  余天泰2

(1 福建中医药大学第五批全国师承研究生，福州 350000；

2 福建中医药大学附属南平人民医院心内科，南平 353000)

摘 要 ：通过余天泰老师对经方半夏厚朴汤的独到见解及 临床应用 ，从《金 匮要略》《素问》等经典 中，对半夏厚朴汤方证前提、“炙脔”症状、咽喉经脉循行交会 ，及老师临床在冠心病治疗的运用经验进行辨析 ，拓宽半夏厚朴汤方证领域。

关键词 ：半夏厚朴汤；余天泰；学术经验

余天泰老中医系福建省南平市人民医院、福建中医药大学附属南平人民医院主任中医师，医学硕士，福建中医药大学教授，硕士生导师，全国第一批优秀中医临床人才，全国名老中医，福建省名中医，享受国务院政府特殊津贴 ，第四批、第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师 ，从事中医临床3O多年 ，积累了丰富的临床经验。尤其对经方的运用有独到的见解 ，并取得较好临床效果。笔者作为其师承学生，在跟师学习过程中有初步的体会，尤其经方在冠心病的运用作浅显探索。半夏厚朴汤 出 自 《金匮要略 ·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔 ，半夏厚朴汤主之。”后世认为仲景对该病之症状予以 “炙脔”二字之精辟描述后即给出汤证，却未阐述其病机，而以偏概全，拘泥于 “梅核气”的治疗，沿用至今仍然多用于慢性咽炎 、癔病 、郁证等治疗 ，甚至定格 了半夏厚朴汤教科书的功效。余天泰老师认为后世对梅核气的理解与仲景之半夏厚朴汤证是有出入的。半夏厚朴汤在此领域疗效虽好，但使初学者的思维拓宽受到了限制，也使其对其他系统病证的治疗功效被忽略，失去了中医辨证论治的意义。首先，从半夏厚朴汤方证前提条件来看 ：半夏厚朴汤证是张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十一 》所要记录的“热人血室”中“治之无犯胃气，及上二焦，必自愈”(一般认为热人血室病在下焦胞宫，与胃气系统的脏腑无关 ，但需重视胃气) ；“犯胃气及上二焦”的一种方证 ，贯穿前后条文 ，其前提应当是 “胸胁下满 ，如结胸状”， “妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。其次，从其 “炙脔”症状来看：“炙脔”多认为是烤熟的肉块 。然而在当时文化背景下想要描述什么状态呢? 从《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中“病者苦水 ，面 目身体皆肿 ，小便不利 ，脉之言水 ，反言胸中痛，气上冲胸，状如炙肉，当微咳喘，审如师言 ，期脉何类 ?”师日：“⋯⋯始时 当微 ，年盛不觉 ，阳衰之后 ，荣卫相干 ，阳损阴盛 ，结寒微动 ，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之 ，气击不去 ，其病不除。⋯⋯当先攻击冲气 ，令止 ，乃治咳；咳止，其喘 自差”，以及 《千金要方》亦云 ：  “胸满 ，心下坚 ，咽中帖帖 ，如有炙 肉，吐之不出，吞之不下 。半夏厚朴汤方 ：半夏一升 、厚朴三两 、茯苓 四两、生姜五两 、干苏叶二两 。上五味 ，以水七升 ，煮取 四升 ，分温 四服 ， 日三夜一 服”，可以很明确其 “炙脔” “炙肉”应当是 “胸胁下满，如结胸状” “胸中痛，气上冲胸” “胸满，心下坚” 前提下，出现 “咽部不适”一种状态，其病机是 “犯胃气及上二焦”，出现 “阳损阴盛”，中上二焦阳损则气滞，中焦阴盛则痰凝。那么“炙脔”“炙肉”所描述的咽部不适是一种什么状态呢? 《素问·咳论篇第三十八》[3] “心咳之状，咳则心痛 ，喉中介介如梗状 ，甚则咽肿喉痹”，可以看出 “介介如梗状”程度 比 “咽肿喉痹”轻 ，此种“介介如梗状”与 “炙脔 ” “炙 肉”均是咽部不适的种状态。《素问·气交变大论》“民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛，郁冒蒙昧，心痛暴喑，胸腹大，胁下与腰背相引而痛 ⋯”。说 明胸痹心痛咽部症状 由 “介介如梗状”“炙脔”“炙肉”，发展至 “咽肿喉痹”，甚至 “心痛暴喑”的严重程度，与现代临床心绞痛、心肌梗死所表现胸痛之外的胸骨后堵塞感、濒死感比较相近。故老师认为，后世将 “炙脔”局限于梅核气表现，是有出入的。 “梅核气”其病名始见于《赤水玄珠》卷三：“生生子日：梅核气者 ，喉中介介如梗状，又日痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也。”但未给出治法，可见古代名家严谨的态度。

第三 ，从经络走向来看 ：《灵枢 ·经脉》曰：“胃足阳明之脉 ⋯⋯其支者 ：从大迎前 ，下人迎 ，循喉 咙⋯⋯脾足太阴之脉 ⋯⋯夹 咽 ，连舌本 ，散舌下 。心手少阴之脉⋯⋯其支者：从心系，上夹咽⋯⋯肾足少阴之脉⋯⋯其直者⋯⋯循喉咙 ，夹舌本 。”，说明咽喉是经脉循行交会之处 ，十二经脉均直接或间接循行交会于咽喉。 《灵枢》曰：“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下也”，《素问·太阴阳明论曰：“喉主天气，咽主地气”， 《素问·太阴阳明论篇》曰： “地气通于嗌”，说明咽喉为脾胃、肺肾气机升降的基本要素。同时咽喉亦为少阳三焦气机、水火升降枢机之要冲，正如  问·阴阳别论》曰： “一 阴一阳结 ，为之喉痹 ”， 唐代王冰注解观点认为一 阴谓之心之脉 ，一 阳谓之三焦之脉 ，并结于喉。《景岳全书》亦言：“一阴肝与心也，一阳胆与三焦 ⋯⋯”。如此重要的地位，不是一个“梅核气”能够概括的。从老师临床门诊应用来看：自拟胸痹汤 (加味半夏厚朴汤：半夏，厚朴，茯苓，生姜，紫苏梗，柴胡，瓜蒌，薤白) 是老师理气化痰治法常用方。具体应用在导师日常门诊及住院病人中，已经确诊冠心病，属于气滞痰阻证，但无心绞痛，仅有胸闷、气短或活动后气促的病人中，或本院体检中心发现的无症状性心肌缺血，心电图异常表现为2个导联或以上ST段压低大于等于0．05 mv、T波低平或倒置≤0．2 mv，心脏远达片提示心影正常或轻度增大 ，心彩超未出现室壁运动异常的人群，出现舌体淡、苔白腻，脉弦滑的病人，应用加味半夏厚朴汤理气化痰治疗，从症状缓解，心电图恢复或改善方面均取得较好的疗效。故而老师认为半夏厚朴汤方不仅用于慢性咽炎 、癔病、郁证等治疗疗效较好 ，在心血管疾病应用同样可取得较好疗效 ，临床可运用于多系统病证 ，全在于辨证论治。

参考文献

[1]孟如．金匮要略选读[M ]．上海 ：上海科学技术出版社社 ，1997．

[2]唐·孙思邈．备急千金要方[M ]．北京： 人 民卫生出版社，1982：51．

[3]佚名．全本黄帝内经[M ]．昆明：云南教育出版社，2010．

[4]明·孙一奎．赤水玄珠全集[M ]．北京： 人 民卫生出版社[M]．1986：151．

(本文编辑 ：张文娟 本文校对：余天泰 收稿 日期：20 15．05．27 )