患者姓名：李XX           性别： 女             出生日期：1988-11-18

就诊日期：2018.08.27      初诊、复诊            发病节气：处暑

主诉：左下腹疼痛伴发热4天，发现盆腔包块1天。

现病史：4天前劳累后出现下腹胀痛，痛连腰骶，伴发热，最高体温39.0℃，带下色黄，质粘稠，时有尿频、尿急。今诊治我院门诊查血常规示中性粒细胞7.43X109/L，中性细胞比率77.9%，CRP126.21mg/L，血CA12-5值212.2U/ml，生殖道分泌物检测大致正常，妇科经阴道彩超示盆腔囊性肿物（113X75X82mm），性质来源待定，子宫内膜增厚，遂门诊拟“1、腹痛原因待查？2、盆腔包块性质待查？”收住入院。发病以来，无腹泻、便秘，无畏冷、寒战，无恶心、呕吐，无午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显改变。辰下症：下腹胀痛，痛连腰骶，伴发热，带下色黄，质粘稠，下腹结块，纳寐尚可，二便自调。

既往史：素健。

过敏史：无

体格检查：Ｔ：38.0℃、Ｐ：107次／分、Ｒ：20次／分、BP：107/64mmHg。神志清楚。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。查体合作，全身皮肤粘膜无苍白、黄染。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率107次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐耻间扪及一包块，界清，活动度欠佳，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见黄色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：中位，饱满，无压痛；双附件：左附件区扪及一巨大包块，大小约10X9cm，无压痛，右附件区触诊不满意。

辅助检查：血常规（2018.08.27 本院）示中性粒细胞7.43X109/L，中性细胞比率77.9%，CRP126.21mg/L。生殖道分泌物检测（2018.08.27 本院）大致正常。妇科经阴道彩超（2018.08.27 本院）示盆腔囊性肿物（113X75X82mm），性质来源待定，子宫内膜增厚。血CA12-5值（2018.08.27 本院）212.2U/ml。

中医诊断：妇人腹痛

证候诊断：湿热瘀结

西医诊断：1、腹痛原因待查 2、盆腔包块性质待查？

治    法：清热利湿、化瘀止痛

处    方：安盆消炎汤（经验方）加减，用药如下：

     半边莲15g       白花蛇舌草15g     乌药10g     枳壳10g

     栀子炭9g        蒲公英15g         赤芍15g     白芍15g   

     茯苓10g         青皮10g           甘草3g

     X3剂    日一剂   浓煎成250ml   早晚分服

心得体会：

 此病属祖国医学“妇人腹痛”之湿热瘀结范畴。缘于患者摄生不慎，湿热之邪入侵，与气血搏结于冲任胞宫，不通则痛，则下腹部胀痛；邪正交争，热势盛，则高热不退；湿热下注任带，则带下色黄，质粘稠；湿热瘀结冲任胞宫，日久结成肿块，故下腹结块；舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热瘀结之象。此病在冲任、胞宫，以实证为主。排除痛经、肠痈。中医治宜清热利湿、化瘀止痛，方选安盆消炎汤（经验方）加减，方中半边莲、白花蛇舌草、蒲公英、红藤清热解毒，利湿通淋；茯苓清热燥湿，赤芍清热凉血散瘀；青皮、白芍、乌药、枳壳疏肝行气止痛；栀子炭入血分，祛瘀热，甘草清热解毒、调和诸药。  

指导老师点评：

  患者腹痛伴发热，血常规+CRP提示血象高，结合妇科查体，考虑盆腔脓肿可能性大，入院后予以抗炎治疗无效，故行腹腔镜手术，术中明确诊断，并行脓肿切除，术后继续加强抗炎。中医证属急性盆腔炎，病因以热毒为主，兼有湿、瘀，故临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。故术后予以中药清热利湿、化瘀止痛，方选安盆消炎汤（经验方）加减，同时辅助盆腔中医外治法，预防再发。