患者姓名：刘X             性别： 女              出生日期：1996.08.22

就诊日期：2018.11.10      初诊、复诊            发病节气：寒露

主诉：月经稀发6年余，闭经1年余。

现病史：患者自16岁月经初潮始月经稀发，2个月-1年一行，就诊当地医院根据彩超提示诊断为：多囊卵巢综合征，给予达英-35连续治疗3个月，月经如期来潮，药停经又不至。曾于外院中药调理后症状未见改善。现症见：患者体型瘦弱，面色暗黄，纳差便溏，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。

月经史：16岁，7天/2个月--1年，量中，色红，痛经（-）。LMP：2017-06？。生育史：未婚，否认性生活史。

既往史：无。

过敏史：无

体格检查：T36.5℃，神志清楚，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／。双下肢无水肿。

中医诊断：闭经

证候诊断：脾虚肝郁型

西医诊断：多囊卵巢综合征

治    法：健脾益气、疏肝解郁

处    方：健脾疏肝调经汤（经验方）加味：

党参10g，茯苓15g，生白术15g，扁豆10g

陈皮10g，山药15g，莲子10g，砂仁3g

薏苡仁10g，柴胡6g，枳壳6g，白芍10g

甘草3g，大枣10g，当归10g，何首乌10g

黄精10g

X7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：患者诉月经尚未至，现症见：乳房胀痛，腰酸，小腹坠胀不适，阴道有少量白色分泌物、无异味，纳寐可，二便调，舌淡尖红。边有齿痕，苔薄白，脉弦细。妇科彩超示：内膜厚9.3mm。治宜调和肝脾、疏肝解郁、养血健脾；调整方药为逍遥散加减，方药组成：

当归10g，  白芍20g，柴胡10g，茯苓15g

生白术10g，薄荷6g， 生姜10g，炙甘草6g

鸡血藤15g，土鳖虫10g，牛膝10g

X7剂，水煎服，每日一剂。

三诊：患者诉月经来潮，量中，色暗红，夹血块，小腹隐痛可忍受，无伴腰酸、乳房胀痛等不适。继续给予上述治疗方案，连续调理3个月经周期。

按：古代医学文献没有多囊卵巢综合征这一病名记载，但按其临床表现可归于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“崩漏”等范畴。《素问？上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，旨在说明青少年女性月经异常病机为肾气未盛，因此治疗上总以补肾固冲为主。吾师认为应该以健脾为本，疏肝为标。因为随着现代社会的进步，快节奏、高压力的生活方式已是常态，致使人们的饮食、作息不规律，日久而易发病。现代青少年女性平素喜食生冷瓜果、油腻之品，甚至寒冷季节亦无节制，日久伤及脾胃，脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾虚，运化无权，气血生化乏源，则血虚而经不调。如李东垣在《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形身气血俱衰而致经水断绝不行。”加之快节奏的社会生活，学习负担重、工作压力大，时常学习工作到凌晨以后，子时是肝经代谢的最佳时间，女子以肝为先天，久之，肝失疏泄，气机不畅，导致肝气郁结，肝血亏虚，气血失和，冲任不能相资，则月经不调，如《临证指南医案》曰：“肝气厥逆，冲任皆病。”月事能否以时下与冲任二脉是否充盛通利密切相关，即“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。又根据中医基础理论知识可知，肝和脾互为母子关系，张仲景在《金匮要略》中指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，亦在强调健脾为本，疏肝为标的治疗原则。吾师根据自己多年的临床经验总结，对属于脾虚肝郁型的闭经采用健脾疏肝调经汤加味治疗，健脾疏肝调经汤是由参苓白术散合四逆散组成，参苓白术散益气健脾、和胃渗湿，四逆散疏肝和脾，透邪解郁。两方合用在全方补益的基础上行气疏肝，以达“补以通之，散以开之”之功，而方中伍以小剂量的枳壳、柴胡，以防叶天士《三时伏气外感篇》所云“不知柴胡劫肝阴，……致变屡矣”之弊。吾师治疗脾虚肝郁型的闭经究竟妙在何处？其妙之处在于吾师根据月经周期的不同阶段选方用药，经后期，此期处于血海空虚渐复阶段，选用健脾疏肝调经加用何首乌、黄精、枸杞等补肾填精，促进内膜的生长及卵泡的发育；经间期，即氤氲之时，此期重阴转阳、阴盛阳动之际，加用月季花、苏木、皂角刺、赤芍等活血通络之品促进排卵之效；在经前期，此期阴盛阳生渐至重阳，选用逍遥散加用益母草、鸡血藤、土鳖虫、牛膝、泽兰等旨在活血调经，引血下行，促进月经来潮，而土鳖虫又属血肉有情之品，活血通络之力强，尤适宜于经闭日久，“久病入络”者；对于面部有痤疮者，可适当加用淡竹叶、苦杏仁等轻清宣发肺气之品，实乃“肺主皮毛”之用。        

指导老师点评：

   闭经是妇科常见疾病，大多疗程较长。尤其是虚证闭经，更不可能短期治愈。因为本病病因可责之肝、脾、肾三脏，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，但以肾虚为主因。正所谓“经水出诸肾”，补肾贯穿调经全过程。结合该患者年龄及生活习惯、环境，予以健脾疏肝，同时结合不同月经周期特点，予以加减化裁，使得“冲脉盛，任脉通，月事以时下。”