患者姓名：肖XX          性别： 女              出生日期：1964.09.27

就诊日期：2020.02.24     初诊、复诊            发病节气：雨水

主诉：绝经4余年，阴道不规则出血1月余。

现病史：患者4余年前自然绝经，绝经后无阴道异常出血及排液。1月余前无明显诱因出现阴道少量出血，色鲜红，质稠，淋漓不净，伴腰膝酸软。4天前诊治外院查妇科彩超示宫腔下段柱状强回声，考虑钙化灶可能，内膜3mm，HPV示16型阳性。今转诊我院，遂门诊拟“绝经后异常子宫出血原因待查？”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常排液，体重无明显改变。辰下症见：经断后阴道出血，量少，色鲜红，质稠，腰膝酸软，纳寐可，二便自调。

既往史：2余年前于外院行右乳腺癌根治术，术后规则服用“来曲唑 1片 qd”。

过敏史：无

体格检查：Ｔ：36.7℃、Ｐ：80次／分、Ｒ：20次／分、BP：120/80mmHg，神志清楚，面色晦黯。舌质偏红，苔少，脉细数。颈软，双侧甲状腺无肿大。右侧胸壁见一长约20cm手术疤痕，愈合好，右乳缺如，左侧乳房正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4 次／分。妇科情况：外阴:已婚已产式；阴道：畅，可见中等量血性分泌物自宫腔；宫颈：萎缩，表面见质硬出血灶，直径约3cm，累及阴道上段1/3及宫旁，未达盆壁；宫体：前位，常大，活动可，无压痛；双附件：未触及异常。

辅助检查：（2020.01.20 顺昌县妇幼保健院）妇科彩超示宫腔下段柱状强回声，考虑钙化灶可能，内膜3mm，HPV示16型阳性。

中医诊断：经断复来

证候诊断：肾阴虚证

西医诊断：绝经后异常子宫出血原因待查：宫颈癌？

治    法：滋阴清热、安冲止血

处    方：方选知柏地黄汤加减，方药如下

     知母10g    黄柏10g       山茱萸10g    山药(炒)10g

       牡丹皮10g   泽泻(炒）10g 生地黄10g     茯苓10g

       杜仲(炒)10g  川断10g      地榆炭10g     藕节炭10g

       X3剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

患者出院转省级医院，电话随访，阴道出血明显减少，腰膝酸软改善。

心得体会：

历代古医籍对本病的记载不多。宋.齐仲甫《女科百问.第十一问》：“妇人卦数已尽，经水当止，而复行者，何也？”此乃“七七则卦数已终……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止不止也”。认为是过劳和情志所致。该患者素体阴亏，久病伤阴，肾阴不足，相火妄动，下扰血室，迫血妄行，故经断复来；阴虚有热，故量少，色鲜红，质稠；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故腰膝酸软；舌质偏红，苔少，脉细数均为肾阴虚之象。此病在肾、冲任、胞宫；病性以虚症为主。予以知柏地黄汤滋阴清热止血，方中知母、黄柏清热泻火，山茱萸、山药滋补肾阴，生地黄滋阴清热，茯苓、泽泻清热利湿，牡丹皮清热凉血，加川断、杜仲补肾强腰，地榆炭、藕节炭凉血止血。方证相符，疗效确切。

指导老师点评：

经断复来见于老年妇女，其一生经历了经、孕、产、乳等数伤阴血的阶段，年届七七，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，经水断绝。当进入老年期后，肾水阴虚逐渐影响他脏，或脾虚肝郁冲任失固或湿热下注、湿毒瘀结损伤冲任以致经断复行。该病例属于肾阴不足，虚热内扰，故辨证使用知柏地黄丸，方证一致，疗程确切。因该患者考虑宫颈癌，故西医方面的治疗应一同跟进，不可懈怠。