患者姓名：施XX          性别： 女              出生日期：1991-07-04就诊日期：2022-08-08      初诊□复诊☑         发病节气：中秋

主诉：经行腹痛10余年。

现病史：患者10年余前始出现经行下腹胀痛，痛连腰骶，经色暗，夹血块，经后症缓，偶需服止痛药。近2年夫妻性生活正常，未避孕未孕。1月前就诊我院查彩超示：双侧巧囊。遂于我院行宫腹腔镜检查+盆腔肠粘连松解+双侧输卵管整形+双侧卵巢囊肿剥除+双侧输卵管介入疏通术，术中出血约500ml,术后予加强抗炎、补铁及中医多途径疗法治疗，出院诊断：双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，盆腔子宫内膜异位症IV期，子宫腺肌病，高泌乳素血症，继发性不孕，贫血（原住院号：2022011594）。患者恢复尚可。今晨月经来潮，量少，小腹坠胀痛较前缓解，时有潮热、心烦，无明显汗出。遂再诊我院。辰下症：经行下腹坠胀痛，经量少，色暗红，时有潮热、心烦，偶有胸闷，食欲不振，夜寐一般，小便调，大便略黏。

既往史：素健。

过敏史：无

月经史：12岁，5-6天/28天，色鲜红，量中，夹有血块，痛经，末次月经：2022.08.08。婚育史：已婚，0-0-1-0，自然流产1次，配偶体健。

体格检查：生命征平稳，神志清楚，舌暗红，苔薄，脉细弦。心肺听诊无异常，腹部穿刺点愈合好，腹肌软，无压痛及反跳痛。经行未妇检。

辅助检查：血常规：HB102.0g/L↓,HCT 30.2%↓。PRL 61.680↑ng/ml。AMH0.852ng/ml。

中医诊断：痛经

证候诊断：肝郁血虚

西医诊断：盆腔子宫内膜异位症IV期，双侧卵巢巧囊术后，子宫腺肌病，高泌乳素血症，继发性不孕，贫血

治    法：疏肝养血，调经止痛

处    方：小柴胡汤加减，方药如下

          柴胡 10g       白芍 15g       党参 10g    半夏(姜) 9g

          大枣 4粒      延胡索10g      当归 10g    太子参15g

  黄芪30g       甘草 3g                    

×2剂，日一剂，水煎服，早晚分服

复诊：

2022年08月10日 10:13

服药1剂，腹痛稍减，2剂药后，现下腹痛轻微，经量中，色暗红，少许血块，潮热、心烦改善，余症不显，纳寐可，二便调。原方继续3剂。

心得体会：

本案痛经缠绵日久，情绪不畅，且患者婚久未孕，肝气愈发不舒。肝气郁滞，易化热，易瘀滞，瘀久成癥，加重痛经。互为因果，故而缠绵难愈。金刃损伤，失血而致气血不足，脾气亦虚，致肝脾不和。潮热、心烦、胸闷为肝郁不舒，肝郁有热之象；食欲不振，大便黏为脾虚气虚之征。故方拟小柴胡汤加减治之。小柴胡汤方后注云：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。此间腹痛为木郁于土，脾络不和，故以原方去黄芩，以防脾阳之寒澌。加芍药者，取其土中伐木，能和脾络而止腹痛。并加延胡索、当归活血止痛，太子参、黄芪益气健脾。诸药合用，疏肝气，调气机，行气血以止痛。