患者姓名：杨XX             性别：女      出生日期：1995年4月10日

就诊日期：2022年6月21日    初诊、复诊     发病节气：夏至

主诉：停经10周，下腹坠痛伴阴道出血2天。

现病史：患者平素月经欠规则，45-60天一行，末次月经：2022年02月28日。停经以来无明显恶心、呕吐等早孕反应，17天前自测尿妊娠阳性。就诊我院查彩超经阴道及早孕示：宫内早孕（7W+4d）。2天前因劳累出现下腹部坠痛，伴阴道少量出血，色淡红，腰酸、肢倦乏力，再诊我院复查彩超经阴道及早孕示：宫内早孕（10w+1d）；双附件未见明显占位性病变。今再诊我院为求进一步治疗，遂门诊拟“先兆流产”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无肉样或水泡样组织排出，无鼻衄及牙龈出血，无晕厥，辰下症见：妊娠期下腹坠痛，伴阴道少量出血，色淡红，腰酸、肢倦乏力，纳寐可，二便正常。

既往史：5年前建瓯市立医院行腹腔镜手术（具体不详）。

过敏史：无

月经史：14岁，5-7/45-60天，量中，色黯红，痛经（-），LMP：2022年02月28日。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T: 36.5 ℃ P: 100 次/分 R: 20 次/分 BP: 115/80mmHg。神志清楚，舌淡黯，苔薄白，脉沉细滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，双下腹各见一长约0.5cm的陈旧性手术穿刺点疤痕，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2022-06-04本院门诊）彩超经阴道及早孕示：宫内早孕（7W+4d）。（2022-06-19本院门诊）彩超经阴道及早孕示：宫内早孕（10w+1d）；双附件未见明显占位性病变。（2022-06-20本院）新冠病毒核酸：阴性。

中医诊断：胎动不安

证候诊断：肾虚

西医诊断：先兆流产

治    法：补肾固冲、健脾益气

处    方：方选寿胎丸加味，具体方药如下：

     黄精 10g       苎麻根 10g     桑寄生 15g    太子参 10g

     白术(炒) 10g   砂仁 6g        藕节炭 10g    续断 10g

     菟丝子 15g     升麻 6g        甘草 6g       黄精 10g    

     苎麻根20g      

 ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

复诊：3天后阴道出血止，偶感下腹痛；继续上方3剂口服。

心得体会：

   缘于患者素体虚弱，肾虚冲任失固，胎元失养有欲墮之势，故见下腹坠痛；肾气虚弱，蓄以养胎之血下泄，故阴道出血，色淡；腰为肾之腑，肾虚则外腑失养，故见腰酸；肢倦乏力，舌淡黯，脉沉细滑均为肾虚征象。此病在肾、冲任、胞宫，以虚证为主。中药补肾固冲、健脾益气，方选寿胎丸加味，方中菟丝子补肾益精、固摄冲任；桑寄生、续断补益肝肾，养血安胎；太子参、白术、甘草健脾益气，以助生化之源，使气旺以载胎；砂仁理气安胎；黄精健脾补肺益肾；苎麻根、藕节炭、苎麻根收敛止血，升麻固冲升提。诸药合用，共奏固肾健脾安胎之功。

                                                   签 名：刘艳玲

                                                    2022年6月26日

指导老师点评：