患者姓名：李X            性别： 女             出生日期：1988.05.18

就诊日期：2022.12.05      初诊、复诊            发病节气：小雪

主诉：反复双乳疼痛半年，加剧1天。

现病史：半年前患者反复出现双乳头阵发性轻微疼痛，当时未引起重视，1月前体检查彩超示：右乳结节（考虑BI-RADSIII类）。未重视未治疗。1天前患者自觉双乳疼痛较前加重，余无诉不适。诊治我院门诊。辰下症：双乳疼痛，口干，纳寐可，小便黄，大便调。

既往史：素健。

过敏史：无

月经史：14岁，4-5/28-35天，量少，色暗红，无痛经，经前乳房胀痛，LMP：2022.11.20。

婚育史：已婚，育：2-0-1-2，足月顺娩2孩，人流1次。

体格检查： Ｔ：36.8℃，神志清楚。舌紫红，苔薄微黄，脉弦数。颈软，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。双乳外观正常，右乳乳晕旁可触及一大小约1cm结节，质中，活动度可，轻压痛，双乳头无溢乳。心肺听诊无异常。腹平软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

中医诊断：乳癖

证候诊断：肝郁化火，气血瘀阻乳络

西医诊断：乳腺结节

治    法：疏肝理气、活血化瘀

处    方： 方选逍遥散加减，方药如下 

          当归10g    白芍20g         柴胡6g     茯苓20g

生白术10g  薄荷6g   丹皮10g    栀子10g

猪苓10g    浙贝10g         路路通10g   炙甘草6g

X7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2022-12-12）：患者自觉上症明显改善，效不更方，继续服用原方5剂，日后随访，未见复发。

心得体会：

  本案患者因乳房疼痛来就诊，B超提示有结节。根据其临床表现归属于中医“乳癖”范畴。叶天士在《临证指南》中指出“女子以肝为先天”，吾师认为“百病皆生于气”，重视情志的调畅，若情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，在乳房，经络阻滞不通，不通则痛，则表现为乳房胀痛；经络阻滞不通，气不行则血不行，导致气滞血瘀，日久化生肿块。根据脏腑经络关系划分，乳头属肝，乳房属胃，故本病应从肝胃（脾）论治。张仲景在《金匮要略》中云：“见肝之病 知肝传脾，当先实脾”。“脾胃乃气血生化之源”，脾主生气，为全身气机升降之枢纽，肝主行气，调畅全身气机的运行，只有二者相互协调，才能保证全身气的生成及运行的正常。逍遥散具有调和肝脾之功效，方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归、白芍养血和血，白芍亦有柔肝敛阴、缓急止痛之功；白术、茯苓健脾益气，使气血生化有权；配伍少许薄荷，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；加猪苓，加强茯苓淡渗利水之功；丹皮、栀子以清热凉血；路路通活血通络；浙贝软坚散结；诸药合用，能达到“疏其气血，令其条达，而致和平”的目的。

指导老师点评：