《金匮要略》妇人篇—恶阻

（一）恶阻轻证

【原文】：“师曰：妇人得平脉①，阴脉小弱②，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆③者，却一月，加吐下者，则绝之。”

【注释】

①平脉：指平和无病之脉。

②阴脉小弱：阴脉，此指尺脉。小，通稍。阴脉小弱，即尺脉稍显弱象。

③治逆：指误治。

【释义】本条论述恶阻轻证的治疗。已婚育龄期妇女，停经后，诊得平和无病之脉，惟尺部略显弱象，并见口渴，不能食等症，而无外感寒热的表现，这是早期妊娠反应，即后世所谓恶阻。由于妊娠2个月左右，胎元初结，经血渐蓄，归胞养胎，阴血相对不足，所以阴脉小弱。孕后经血不泻，冲脉之气较盛，引起孕妇体内的阴阳气血一时失调。冲脉之气上逆犯胃则不能食。如胃气上逆，尚可见呕逆。阴血不足，血失濡养，故觉口渴。总之，此为阴阳失调的恶阻轻证。所以用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。因为妊娠反应多在停经2个月左右比较严重，故原文说“于法六十日当有此证”。在此期间给予恰当的治疗和调护，反应便可逐渐消失。如果治疗失误，在妊娠1月时，用吐、下之法的，应暂停服药，予以饮食调养为主，或随证治之，以绝其病根。若误治损伤胎元，则可能导致流产，故曰“则绝之”。

对“则绝之”的理解，历代注家主要有三种观点：一作断绝病根解，提出勿泥于安胎之说，如徐忠可；二作绝其医药解，主张采取饮食消息止之之法，以魏念庭为代表；三作断绝其妊娠解，认为此指误吐误下致胎动而堕的后果，如唐容川。从临床看，妊娠反应的轻者，勿需服药，饮食调养即可。重者，则应辨证用药，积极治疗。故上述第一、第二种观点对妊娠反应的调治都有指导意义。

【辨治要领与思路】

①妊期不同，其脉象也可不同。本条所述之脉象为妊娠初期的脉象，与《素问·平人气象论》“妇人少阴脉动甚者妊子也”及《素问·阴阳别论》“阴搏阳别谓之有子”属妊娠中期的脉象不同。由此可见，临床上不能拘泥于妊娠脉滑之说，须知妊娠各期有气血虚实的不同，其脉象亦会有相应的变化。

②桂枝汤调治恶阻轻证的辨证要点是：妊娠早期不能食，渴但饮水不多或恶心呕吐，神疲体倦，舌淡红，苔薄白润脉象无明显异常。

病案举例：刘某某，女，26岁，停经40天，恶心欲呕1周，纳少，口干，舌淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，自测尿妊娠试验阳性，昨日检查妇科彩超示宫内早孕，拟方桂枝汤加减，处方如下：桂枝10g、白芍10g、大枣5枚、生姜3片、炙甘草5g、苎麻根20g，3剂，日1剂，水煎服，早晚分服，服药后患者症状改善。

【临床应用】

本方除可治妊娠恶阻外，还可用于滑胎、妊娠背冷、妊娠癃闭、乳汁自溢等，其病机总与脾胃虚弱，气血阴阳失调有关。对妊娠恶阻较重者，可加陈皮、砂仁、法夏、竹茹。气虚者，可加党参、黄芪、白术；治滑胎兼血虚者，加当归、阿胶、熟地；肾虚不固者加杜仲、菟丝子、桑寄生。

（二）恶阻重证

【原文】“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。”

【释义】本条论述恶阻重证的证治。恶阻本是妇女妊娠常有的反应，多由于妊娠时冲脉之气较盛，上逆犯胃所致。但妊娠反应多持续时间不长，一般可不药而愈。本证呕吐不止，反应较重，而且持续时间长，一般药物又不易治愈，属于恶阻重证，故宗“有故无殒”之意，用干姜人参半夏丸治疗，方中干姜温中散寒，人参扶正补虚，半夏、生姜汁化饮降逆，和胃止呕。四药合用，共奏温中散寒、化饮降逆之功。以方测证，本证应属于寒饮中阻，脾胃虚寒的恶阻。

【辨治要领与思路】

①胃虚寒饮恶阻重证的辨证要点，除见呕吐不止，呕吐物多为清水或涎沫外，常多伴口淡不渴，或渴喜热饮，纳少，头眩心悸，倦怠嗜卧，舌淡苔白滑，脉弦或细滑等。

②妊娠时应慎用半夏。对于用半夏治疗妊娠恶阻，历代医家均有争议。后世一些医家曾将其列为妊娠忌药。然半夏止呕作用明显，凡属胃虚寒饮的恶阻，临证也可谨慎使用。一是使用制半夏，二是要与人参（或党参）、白术、甘草、生姜配伍应用。

③原方制剂特点值得借鉴。本方以生姜汁糊为丸剂，一是藉生姜汁化饮降逆之功，增强疗效；二是便于受纳。现在临床多改作汤剂，在服药时加入生姜汁数滴。若呕吐剧烈，汤丸难下，可将诸药碾为细末，频频用舌舔服。

【临床应用】

本方临床主要用于脾胃虚寒，痰饮上逆之妊娠恶阻，常加陈皮、白术、砂仁等。若兼伤阴者，可加石斛、乌梅。本方也可治疗寒饮停胃的腹痛、呕吐、痞证、眩晕等。

病案举例：王某某，女，32岁，停经50天，恶心呕吐1周，纳少，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉细滑，自测尿妊娠实验阳性，妇科彩超示宫内早孕，尿常规示酮体2+，拟方干姜人参半夏丸加减，处方如下：干姜6g、党参10g、黄芪15g、生姜3片、砂仁6g、炙甘草5g，3剂，日1剂，水煎服，早晚分服，服药后患者症状改善。