《傅青主女科》上卷－调经篇

《傅青主女科》为明末清初傅山所著，是一部颇有临床价值的妇产科专著。该书对妇产科的常见病症均有简要论述；对每一病种先论理，后列方剂，先叙常规论断，然后直抒己见，加以辨证；并对妇女的生理病理有独到的见解，辨证从肝、脾、肾三脏立论，处方以培补气血、理脾胃为主，善调奇经，理法严谨，辨证详明，方药简约，尤其主张标本兼治，寓驱邪与扶正之中，临床实用价值高。

    月经病在妇科中较常见。《傅青主女科·调经·经水先期》论述：“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。”傅山对月经病的辨证创立了独特的月经病治疗体系。傅氏将月经病归纳为14种，从脏腑经络、气血水火立论，辨证详尽，组方严谨，扼要得当。故本文将《女科》月经病调治的辨治特色及临床应用结合自己的心得加以整理总结。

一、准确辨证，注重肝脾肾

 《女科》调经以脏腑辨证最为常用，尤重肝脾肾。

1、经水出诸于肾，从肾治本   经之本源在肾，“女子二七，天癸至……月事以时下”，傅山肯定《黄帝内经》之旨，在调经、血崩篇中反复强调肾的突出作用，指出“经水出诸肾”“经本于肾”“经原非血也……出自肾中”。肾五行属水，而天一生水，天癸乃肾水之本体，经水为阴精所化，肾精盛则血充，精亏则血少，肾水、月经、天癸相互协同。肾之病变以虚化为主，经水之本虽在肾阴，然其化生离不开肾阳推动，故肾精不足、阴阳失衡为月经病的首发因素。

   比如经水先期，《女科》曰：“先期者为火气之冲，多寡为水气之验”，傅山归结其病机为血热，而经量多少之枢纽是阴津的盈亏，一言概括该病证候本质；并提出“火不可任其有余，水断不可使之不足”论治原则，独创清经散和两地汤治疗虚、实血热不同之月经先期。清经散虽重清热泻火，但不乏滋水养阴之品，既损热邪，又益阴精；两地汤为补水之味，兼清肾经余热，水盛火自平乃治法之妙。针对经水后期和月经过少，傅山认为由肾水不足引起，虚则闭，治疗以大补肾水为先。经来早期但点滴即净者，多因相火太旺、阴水亏损导致，属虚证，故治疗无需泄其水，专注补水即可。月经先后无定期多与肝郁和肾之通闭有关，治宜开肝肾之郁。月经类病在青春期、育龄期、围绝经期好发，傅山诊治该病强调肾与月经关系，用药重视补肾阴精，以期达到阴平阳秘、经水和调的目的。

2、肝为五脏六腑之贼，疏肝养肝   心思细腻，善怀忧郁为妇人天性。若欲念不遂，情绪波动，易沉思郁结，故女科疾病以郁证居多。女子乃阴柔之体，肝为其先天，养之以血，用之以气，肝气冲和条达，阴血充足，冲任、胞脉得养，则内外安康，月经如期而至。若肝气不畅，疏泄失常，壅塞于血；或肝血匮乏，无力养胞，则致月经后期、闭经、经行乳胀等多种妇科疾病。《女科》云：“肝属木……疏则通畅，郁则不扬”“肝之性最急……顺则气安，逆则气动”，可看出傅山对肝之特性、致病特点及调肝之法见解独到，临证强调妇人病变与肝相关，对肝气易横逆、郁滞及女子用之肝血的生理特点把握精准。不论调经，或治血崩，傅山常着眼于肝，养肝阴血、调理气机、疏肝郁闭是其一大亮点。

3、调肝不忘理脾，土木相安   《女科》全篇多次提及“调脾胃”“扶元气”之论，脾在里为阴，主统血，是生化气血本源；元气之根在肾，肾藏精与脾生血相互为用。脾主运化，以升为动，与肝同为阴体而用之以阳，二天充盛，肝脾和调，经孕产乳正常。傅山临证多围绕肝肾脾，如经前泄水，《女科》曰：“夫脾统血……脾虚则土不实”，即经前阴道水样液体排出由脾虚失于统血，湿气乘虚先入而致，故调经之法不宜先治水湿，而应治血为先；或不以经血为先，而在补脾为先，脾气旺盛，血自生而湿自除，用健固汤治疗。经前泄水在临床发病虽不多，但遇此类患者，常遵傅山之见，辨证施治。

二、长于补法，寓通摄于补

傅山辨证注重肝脾肾，论治以扶正祛郁、培补气血为基石，擅长运用补法是

其治疗月经病另一特点。如年老经水复行，傅山主张女子年过七七，天癸竭，平日未用补阳济阴之品，故经血化生无源，经不宜行而行者，多由肾阴亏虚、相火偏亢，或肝气久郁化火所致。此处行经虽似月经，实非正常月经，大补肾水为治疗宗旨，方用安老汤。针对经水后期量少一证，傅山提出病机在于血寒有余，方用温经摄血汤，发挥补中温散之效。傅山治疗其他类型月经病及常用高频药物中亦能体现补益之法。譬如经水数月一行，方用助仙丹，该方为平补之剂，健脾益气而不滞，解郁清痰而无通利之弊。再如经水先期而量少者，只专注于补水。针

对经水忽来忽断时疼时止者，用药以补养肝血为主，佐以疏肝行气止痛之味，方用加味四物汤。该方既滋肝肾精血，疏肝经郁热，又行于表里之间，调和营卫，为治风先治血、血和风自灭之理。

三、制方严谨，倡方证对应

傅山长于思辨，并蓄各家，重视古方，又发展创新，讲求先明理法，而后配

方，倡方证对应。《女科》将脏腑、阴阳五行、气血及经络等辨证理论充分运用，先详尽辨识每个病症的病因病机，然后论其治法，列出相应方剂，并解释组方奥义及临证用药变化之理，方后常附疗程、煎法及嘱咐，便利学者。傅山所创之方，常通过药物四性五味之不同对方剂虚实寒热偏颇进行调节，体现君臣佐使职能的

不同，效专力宏，独具风格。如调经篇的定经汤、清经散、两地汤、健固汤等众多效方广为后世所重，沿用至今。清经散和两地汤均为经水先期而设，该病在《金匮要略》早有记载，后世医家朱丹溪、张景岳等对其病机予以完善。傅山从实热、虚热角度阐释经水先期辨证机制，提出先期量多为血热水有余所致，治宜少清其热，不必泄其水。清经汤含青蒿、牡丹皮、地骨皮、黄柏，虽为清火之品，但辅以白芍、熟地黄滋水养阴之味，热清而阴不伤。先期量少由火热水不足引起，治宜专补其水，用地骨皮、生地黄滋肾清骨热，又不伤胃气；用麦冬、玄参、阿胶、白芍滋血养阴生津，水盛火自平。

四、医案举隅

     初诊：李某，女，16岁，月经以前正常。近3月出现半月来1次，量多，色深红伴血块，质稠，口干，心悸气短，大便干结，舌红，苔黄白而干，脉滑数。本次来诊以9天月经未净。诊断：月经先期（冲任血热、气阴两伤）；治则：滋阴清热、补气摄血；方药：清经散加减

生地30g，地骨皮15g，牡丹皮15g，白芍20g，青蒿20g，黄柏10g，黄芩10g，太子参15g，麦冬20g，五味子10g，玄参20g，地榆30g，7剂水煎服，日1剂。

复诊：诉用药2剂后血止。心悸气短症状有所缓解。原方基础上加黄精续用。经过月经3个周期基本恢复正常。

五、体会