患者姓名：王某某           性别： 女              出生日期：1989.7.20

就诊日期：2024.5.6       初诊、复诊             发病节气：立夏

主诉：恶寒头痛、全身酸痛5天。

现病史：5天前受凉后出现恶寒、发热，最高体温38.5℃，无汗，伴头痛，全身酸痛，诊治当地医院予以消炎治疗，体温降至正常，余症状无改善，且感口干，乏力，纳寐差，大便粘，小便正常。舌淡红，苔薄黄，脉浮。

既往史：发现“高血压”病史半年，血压控制尚可。

过敏史：无

月经史：12岁，4/27-30天，量中，无痛经，lmp：2024年4月20日。

婚育史：已婚，1-0-1-1，人流1次，顺娩1孩，丈夫及孩子均体健。

体格检查：BP120/80mmHg，神志清楚，舌淡红，苔薄黄，脉浮。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。双下肢无水肿。

辅助检查：暂无。

中医诊断：感冒

证候诊断：外感风寒湿邪，内有蕴热证

西医诊断：头痛原因待查？

治    法：发汗祛湿，兼清里热

处    方：方选九味羌活汤加减，方药如下：

       羌活 10g       防风10g        苍术10g     细辛3g  

       川芎9g        白芷10g        黄芩10g     独活10g

       厚朴 10g       枳壳10g        甘草5g

            ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

5月9日复诊：患者诉服药后症状基本消失，目前感疲劳，口干，喜冷饮，胃纳差，易有饱腹感，夜寐可，小便黄，大便正常。舌红，有点刺，苔少，脉细数。考虑病后气津两伤，予以竹叶石膏汤加减清热生津、益气和胃，方药如下：

          太子参12g      麦冬10g       知母10g     葛根10g

          石斛10g        竹叶8g        法半夏9g    石膏10g_先煎

          炙甘草5g

           X3剂  日1剂  浓煎成250ml  早晚分服       

心得体会：

    本方证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。患者阳盛体质，风寒湿邪侵袭肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热、肌表无汗、头痛、全身酸痛；里有蕴热，故口干，苔黄，脉浮。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅，方选九味羌活汤加减。方中羌活、独活散表寒，祛风湿，止痹痛，防风祛风除湿、散寒止痛，苍术发汗祛湿，细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，黄芩清泄里热，厚朴、枳壳行气化湿止痛，甘草调和诸药。患者药后表证消失，仍有口干，喜冷饮，小便黄，胃纳差，易有饱腹感，考虑病后余热未尽，气津两伤，胃气不和，予以竹叶石膏汤加减清热生津、益气和胃。

指导老师点评：