患者杨某，女，68岁，初诊。
主诉：感尿道口灼热1年余。
现病史：诉近1年来常感尿道口灼热，伴尿不尽，无肉眼血尿；半月前感小腹部疼痛于仁爱医院就诊，查腹部彩超示宫腔极少量积液。尿常规：白细胞+-，余正常。TCT、HPV均正常。予以“左氧氟沙星”抗炎治疗后小腹疼痛症状好转，余症状无明显改善。辰下：感尿道口灼热，尿不尽，口苦口干，时有心烦，寐欠佳，纳一般，二便尚可。舌质红，苔白微黄，脉细。
中医诊断：淋证（水热互结）
治法：滋阴清热，育阴利水
老师给予猪苓汤加减：茯苓10g，猪苓10g，滑石30g，阿胶烊冲3g，泽泻10g，炙甘草6g，生白术10g，马齿苋10g，虎杖10g。3剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
体会：《金匮》论言淋证“淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。”《伤寒论》言：“少阴病、下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”小便不利，是水热结于下焦，为猪苓汤的主证，取其清热育阴利水之功。患者老年女性，“七七则任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者老年女性，已过七七之年，肾阴衰竭，少阴病阴虚则生热，热由脏及腑，侵扰膀胱，致水湿不行之象，故症见尿道口灼热、尿不尽；热扰心神则见心烦；水热互结下焦，膀胱气化失司，津气不能上承则致口干、口苦。肾为水火之脏，既藏真阴，又寓元阳，其患病可从寒化，也可从热化。下利而渴，或咳，或呕，一般多见于少阴寒化证。但患者伴见“心烦、寐欠佳”则明示本证属少阴病从热而化生。因阴虚生热，热扰膀胱，膀胱气化不利，水湿内停，流动不居，攻窜上下水热互结于膀胱则小便不利。治疗上老师治以滋阴清热，育阴利水，方选猪苓汤加减。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。方中以猪苓为君，取其归肾、膀胱经，专以淡渗利水。“盖化水者，肺金也，泄水者，肝木也，土湿则金逆于上，不能化水，木陷于下，不能泄水，小便所以不利也。木以疏泄为性，土湿木郁，疏泄不行，而强欲泄之，愈泄则愈梗，愈梗则愈泄，是以频数而痛涩。”故臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力，并加味健脾益气之白术配合茯苓、猪苓，加强脾之运化，使水湿得泄。佐入滑石之甘寒，利水、清热两彰其功；阿胶滋阴润燥，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。加味虎杖、马齿苋清热利湿，炙甘草既能健脾益气，又可调和诸药，全方共奏利水为主，兼以养阴清热之功。福建省南平市人民医院 版权所有·严禁复制
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