患者姓名：叶XX            性别： 女            出生日期：1988.12.22

就诊日期：2018.04.27      初诊、复诊            发病节气：谷雨

主诉：剖宫产术后第12天，发热1天。

现病史：12天前于外院足月剖宫产1女，产时产后无异常，产后7天腹部切口II/甲愈合痊愈出院。昨日无明显诱因出现发热，自测体温最高达39℃，伴畏冷，口干口苦，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无乳房胀痛不适，恶露少，淡褐色，无异味。今诊治我院。辰下症见：发热，畏冷，口干口苦，纳寐尚可，小便黄，大便硬结。

既往史：素健。

过敏史：无

体格检查：T38.5℃，P108次/分，R20次/分，BP108/73mmHg，神志清楚，舌红，苔微黄，脉细数。全身皮肤、粘膜未见苍白、黄疸及出血点。咽部无充血，未见滤泡，双侧扁桃体无肿大。双乳充盈，无红肿、硬结，皮温正常，无触痛，泌乳畅，乳汁色白，质稀。心肺听诊无异常。腹平，下腹可见一长约10cm手术疤痕，愈合好，腹肌软，无压痛及反跳痛，墨菲斯征阴性，阑尾区压痛阴性，肠鸣音正常。妇检：外阴正常；阴道畅，可见少许暗褐色分泌物，无异味；宫颈常大，表面光滑；宫体前位，如孕2月大小，活动可，轻压痛，双附件未触及异常。

辅助检查：血沉 75mm/h 。血常规：白细胞总数 11.01×10^9/L ↑,中性粒细胞 8.97×10^9/L ↑,中性细胞比率 81.50 % ↑,淋巴细胞比率 12.60 % ↓。C反应蛋白：57.74mg/L。妇科彩超：子宫峡部前壁不均质低回声区（剖宫产术后改变？）；宫腔积液。胸部正侧位片：心肺未见明显病变。 淋球菌培养、宫颈分泌物细菌培养：均为阴性。

中医诊断：产后发热

证候诊断：营卫不合

西医诊断：产后发热原因待查：产褥感染？

治    法：调和营卫

处    方：方选小柴胡汤加减，方药如下

柴胡（一方）10g  大枣（一方）10g   党参（一方）10g  法半夏（一方）10g

生姜（一方） 10g 黄芩（一方） 10g  猪苓（一方） 10g   茯苓（一方） 10g  牡丹皮（一方） 10g 通草（一方） 3g  

 X2剂 q4h 水冲服

第2日：服药后仍高热不退，患者症见发热、恶寒，口干渴，无汗出，舌红，苔黄腻，脉浮。患者产褥期本为多虚之体，感受风寒之邪气，外寒克肺，肺气不宣，壅肺化热。邪热耗伤津液。故症见高热，口干，大便干结难解等症状。中药治以清热宣肺、透邪疏风，方拟麻杏石甘汤加减：

          麻黄 10g     柴胡 15g     茯苓 10g     法半夏 10g

          苦杏仁 10g   石膏 60g     甘草 6g

 X2剂 q4h 水煎服

第3日：患者自觉发热减轻、微恶寒，口干，汗出少，大便干结难解。舌红，苔黄稍腻，脉浮。中药仍予麻杏石甘汤加减，在前方基础上加用知母、川贝增其清热润燥之功。具体用药如下：

          石膏 60g    麻黄 10g 柴胡 15g 茯苓 10g  

          法半夏 10g  甘草 6g 苦杏仁 10g  知母 10g  

          川贝母 10g      X2剂 q4h 水煎服

第4日：患者再次高热、恶寒，伴口渴，烦躁。舌红降，苔黄。予以中药请营汤加减，治以清热凉血、养阴生津。具体用药如下；

金银花 10g（一方）连翘 10g（一方） 玄参 10g（一方）淡豆豉 10g（一方）

麦冬 10g （一方） 牡丹皮 10g （一方）栀子 10g （一方）厚朴 10g （一方）

枳实 20g（一方）白术(生) 60g （一方）生地黄 30g （一方）水牛角 60g（一方）

X2剂 q4h 水冲服

第5日：患者热退身凉，仍有口干，偶有头痛，睡眠欠佳、精神尚可，小便正常，大便昨夜排1次，舌红，苔薄黄，脉浮缓。中药守前方治以清热凉血，养阴生津。予清营汤加减，具体用药如下：

金银花 10g      连翘 10g        玄参 10g          淡豆豉 10g

麦冬 10g        牡丹皮 10g       栀子 10g         厚朴 10g

枳实 20g        白术(生) 60g     生地黄 30g      水牛角 60g(先煎)

 X2剂 q6h   水煎服。

第6日：患者无再发热，口微渴，少汗，小便正常，大便昨日排2次，色黄、质软。舌红，苔薄黄，脉浮缓。患者仍有口渴等症，考虑为余热未清。中药守前方，治以清热凉血，养阴生津。在前方基础上加用淡竹叶清退余热，具体用药如下：

         金银花 10g   连翘 10g     玄参 10g     淡豆豉 10g

         麦冬 10g     牡丹皮 10g   栀子 10g     厚朴 10g

         枳实 20g     白术(生) 60g 生地黄 30g   淡竹叶 10g  

         水牛角 60g              X1剂     水煎服    2次/日。

患者体温稳定后出院。

心得体会：

产后发热是产褥期内出现的以发热持续不退，或突然高热寒战为主，并伴有其他症状的疾病。本病的发生主要与产后多虚多瘀的生理特点有关。产后多虚，易感外邪，营卫不和，或阴血亏虚，阳易浮散。产后多瘀，瘀血内阻，营卫不通。临证之际应抓住发热的热型、恶露、小腹情况及伴随症状进行辨证。但由于病情复杂，各型可以相兼。感染邪毒型，初期为邪毒乘虚直犯胞宫，热毒与瘀血互结，若热毒不解，邪无出路，则乘虚内侵，热入营血，逆传心包，甚则呈热深厥脱之险恶症候。此时可分热入营血、热入心包、热深厥脱三型进行危急重症救治。感染邪毒型发热，是西医所称的产褥期感染。仍然是导致孕产妇感染死亡的四大原因之一，因此必须高度重视。

指导老师点评：

产后发热是产褥期内出现的以发热持续不退，或突然高热寒战为主，并伴有其他症状的疾病。本病的发生主要与产后多虚多瘀的生理特点有关。产后多虚，易感外邪，营卫不和，或阴血亏虚，阳易浮散。产后多瘀，瘀血内阻，营卫不通。临证之际应抓住发热的热型、恶露、小腹情况及伴随症状进行辨证。但由于病情复杂，各型可以相兼。感染邪毒型，初期为邪毒乘虚直犯胞宫，热毒与瘀血互结，若热毒不解，邪无出路，则乘虚内侵，热入营血，逆传心包，甚则呈热深厥脱之险恶症候。此时可分热入营血、热入心包、热深厥脱三型进行危急重症救治。感染邪毒型发热，是西医所称的产褥期感染。仍然是导致孕产妇感染死亡的四大原因之一，因此必须高度重视。