患者姓名：林XX          性别： 女              出生日期：1990.03.27

就诊日期：2019.10.06      初诊、复诊            发病节气：秋分

主诉：宫腔镜术后睡眠差4天。

现病史：患者4天前因子宫内膜息肉于我院行宫腔镜检查+子宫内膜息肉摘除+分段诊刮+插管通液术，术顺，术中出血少，术后予以围手术期治疗。患者术后出现睡眠差，入睡困难，伴头晕、乏力，轻微恶心，纳食一般，二便自调。舌紫黯，苔薄白，脉涩。

既往史：素健。

过敏史：无

体格检查：Ｔ36.6℃、Ｐ80次／分、Ｒ20次／分、BP110/60mmHg，神志清楚，舌紫黯，苔薄白，脉涩。心肺听诊无明显异常。腹肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示*血红蛋白 114.0g/L ↓,*平均红细胞体积 74.6fL ↓,平均血红蛋白含量 23.6pg ↓，电解质正常。

中医诊断：失眠

证候诊断：心脾两虚证

西医诊断：1、睡眠障碍2、子宫内膜息肉术后

治    法：健脾益气、补血养心

处    方：方选归脾汤加减，方药如下

   白术 10g       党参 10g       黄芪 10g     当归 10g

   炙甘草 6g      茯神 10g       远志 10g     酸枣仁 10g

   木香 9g        生姜 5g        大枣 10g     法半夏 9g

   天麻 10g

×3剂，日一剂，冲服，早晚分服

二诊（10月08日）患者诉夜寐改善，头晕、乏力症状减轻，舌紫黯，苔薄白，脉涩。守原方再服3剂。

电话随访，患者上证基本痊愈，一般情况好。

心得体会：

失眠记载从古就有, 最早可追溯 到 《黄帝内经》时代称其为“ 目不暝” “不得眠”“ 不得卧”。失眠之症, 病位在心, 而本在脾胃。多是由于脾虚化源不足, 心神失养,心藏神的功能受损所致。思虑劳倦, 伤及心脾, 因心主血而藏神, 而脾则为生血之源, 心伤则阴血暗耗，神不守舍, 脾伤则 健运不利, 纳食减少，则 气血生化无源, 故气血不足, 阴阳失调, 营卫不和, 血不养心, 而致心神失 养。结合该患者病情，考虑术后心脾气血两虚，脾失健运，清气不升，故头晕、乏力，心血不足，心神失养，故夜寐差，予以中药归脾汤健脾益气、补血养心，方中党参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气，助气血生化之源，当归养血活血，茯神、远志、酸枣仁养心安神，木香理气，生姜止呕，大枣补中，法半夏、天麻化痰止晕。                        

指导老师点评：

   归脾汤出自宋朝严用和的 《济生方》中，全方补益气血, 健益脾胃而安神, 正与失眠证主要病机相符, 故能取得较为满意的效果。