患者姓名：余XX           性别： 女              出生日期：1973.12.12

就诊日期：2019.10.19      初诊、复诊            发病节气：寒露

主诉：阴道不规则出血1月余。

现病史：患者平素月经规则，5-6/30天一行，末次月经：2019年09月11日，经来量多，9月20日干净，9月24日再次阴道出血，量越来越多，10月8日诊治外院查妇科彩超示子宫内膜增厚，予以行诊刮术，术后病理提示单纯性增生，术后阴道少量出血，淋漓不净，10月12日予以肌注黄体酮3天，10月17日再次出现阴道出血多，色暗红，夹血块。今转诊我院门诊查血常规示HB115g/L，HCT33.9%，凝血系统正常。辰下证见：经血非时而下，量多，色暗红，质稠，夹血块，伴口干，胃纳可，夜寐差，小便黄，大便硬，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

既往史：素健。

过敏史：无

体格检查：Ｔ36.6℃、Ｐ80次／分、Ｒ20次／分、BP110/60mmHg，神志清楚。舌红，苔薄黄，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次／分。妇检：外阴血染，阴道畅，可见中等量血性分泌物自宫腔，宫颈光，常大，双合诊未查。

辅助检查：血常规正常。

中医诊断：崩漏

证候诊断：血热证

西医诊断：功能失调性子宫出血

治    法：清热凉血，固冲止血

处    方：方选保阴煎加减，方药如下

  白芍（一方）10g    紫草10（一方）10g      黄芩（一方）9g  

甘草（一方）5g     地黄（一方）10g         山药（一方）10g     

地榆炭（一方）10g  马齿苋（一方）30g       熟地黄（一方）10g   

续断（一方）10g    茜草（一方）10g         黄柏（一方）9g  

杜仲（一方）10g    蒲黄炭（一方）10g  

   X3剂   日一剂  冲服

二诊（10月21日）患者诉阴道出血明显减少，仍感口干，小便黄，大便硬，舌红，苔薄黄，脉弦滑。辨证同前，守原方再服3剂。

三诊（10月23日）患者诉阴道出血止，腰酸明显，手心汗多，仍感口干，二便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦。处方如下：

     当归10g       白芍10g      生地黄10g    女贞子10g

     墨旱莲10g     菟丝子10g    枸杞子10g    石斛10g

     石膏15g       巴戟天10g    炒杜仲10g    川断10g

   X3剂  日一剂 浓煎成250ml 早晚分服

四诊（10月28日）患者诉腰酸明显改善，口干、手心汗多缓解，后背发凉，夜寐差，胃纳可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方如下：

     当归10g       白芍10g     熟地黄10g     炒山药10g

     山茱萸10g     枸杞子10g   菟丝子10g     巴戟天10g

     炒杜仲10g     川断10g     川芎9g        细辛3g

     茯神10g       炒白术10g   炒酸枣仁10g

     X7剂  日一剂 浓煎成250ml 早晚分服

五诊（11月5日）患者诉服药后感轻微胃脘部闷胀，偶感轻微腰酸，夜寐差，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方如下：

     生地黄10g    当归10g      白芍10g      炒山药10g

   山茱萸10g    枸杞子10g      菟丝子10g    巴戟天10g

    炒杜仲10g    川断10g      生谷芽10g    生麦芽10g

    益母草10g    茯神10g

    X7剂  日一剂 浓煎成250ml 早晚分服

六诊（11月30日）患者诉11月25日月经来潮，量中等，今月经第6天，经血点滴未净，伴腰酸痛明显，舌淡红，苔薄黄，脉弦。处方如下：

     生地黄10g     白芍10g      女贞子10g    墨旱莲10g

     枸杞子10g     菟丝子10g     覆盆子10g    川断10g

     麦冬10g       紫草10g       生谷芽10g    生麦芽10g

     藕节炭10g      狗脊10g

     X5剂  日一剂 浓煎成250ml 早晚分服

心得体会：

本方出自《景岳全书·妇人规》，善治妇人“血崩血淋或经期太早，凡一切阴虚内热动血等证”。妇人以血为主，血分不足，则气偏有余。但“气有余，便是火”，火热炽阴，扰乱血海，损伤冲任，则经血失约，非时而下。《素间·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”，认为崩漏的主要病机是“阴虚阳搏”，“故凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢。”《素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩。”是言崩漏病机因阴血虚阳气盛而然。该患者由于出血过多，阴血耗损，阴虚则易生内热，故阴虚为本;火热为标，所以，在治疗上，当宜补阴为主，清热为辅。保阴煎中生、熟地养血滋阴，白芍敛阴益血，黄芩、黄柏清热泄火，续断益肾止血，山药、甘草益气健脾以摄血，配合紫草、地榆炭、马齿苋凉血止血，茜草、蒲黄炭化瘀止血。全方共奏滋阴清热、固冲止血之功，故热去而阴自坚，血安而经自调。方证一致，故药到病除。更年期患者，血止后主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发，故仍予以中药辨证论治，且结合月经盈虚消长规律，根据月经产生是肾阴阳转化，气血盈虚变化的结果。经后冲任血海空虚，多从止血后开始滋肾填精，养血调经为主，经间期适当加用理气活血，促进排卵，经前期温肾助阳，促进黄体功能。如此调理，月经可规则来潮，且无妄行不止之势。                           

指导老师点评：

  崩漏为难治之病证，首分出血期与血止后，按标本缓急，灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流、澄源以止血是第一难，血止后复旧固本是崩漏治疗的第二难。止血后仍须辨证论治，又须按年龄阶段论治，更年期崩漏，注意排除恶变，重在健脾养血善其后。