患者姓名：余XX          性别： 女              出生日期：1974.12.12
就诊日期：2020.12.22        初诊、复诊                 发病节气：冬至

主诉：阴道不规则出血2天。

现病史：患者平素月经25天一行，7天干净，量多。10余天前月经来潮，前5天量少，呈点滴状，后量增多，如平素经量，色红，夹少许血块，7天后干净。2天前再次出现阴道少量出血，色淡红，伴腰酸，轻微口干，纳寐可，二便正常。舌尖红，苔薄白，脉沉细。

既往史：素健。

月经史：15岁 7/25，量多，色暗红，无痛经，LMP2020年12月07日。

体格检查：Ｔ：36.4℃，神志清楚。舌尖红，苔薄白，脉沉细。心肺听诊无明显异常。腹肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

中医诊断：漏下

证候诊断：肾虚血瘀证

治    法：补肾化瘀止血

处    方：

    枳壳10g       当归10g   龟甲10g_先煎    桃仁10g

赤芍10g       川断10g   海螵蛸10g    五灵脂10g_布包

炒蒲黄10g_布包   女贞10g   墨旱莲10g    生谷芽12g

生麦芽12g

X5剂  日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

12月26日微信随访，患者诉药后阴道出血止，仍感腰酸不适，嘱其继续服用知柏地黄丸巩固。      

心得体会：

  经血非时而下，量少谓之漏下。妇人以血为主，血分不足，则气偏有余。但“气有余，便是火”，火热炽阴，扰乱血海，损伤冲任，则经血失约，非时而下。《素间·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩”，认为崩漏的主要病机是“阴虚阳搏”，“故凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢。”《素问·阴阳别论》曰:“阴虚阳搏谓之崩。”是言崩漏病机因阴血虚阳气盛而然。该患者由于平素月经量多，阴血耗损，七七之年，肾阴亏虚，阴虚则易生内热，影响经前期阴阳转化，故出现经前漏红，热灼阴血，故经色鲜红，热灼血瘀，故经血夹血块，经后阴血更伤，脉道不充，瘀血益盛，阻碍新血生成，血不归经，故再次阴道出血，肾虚腰腑失养而腰酸不适，所以，在治疗上，当宜滋阴清热、化瘀止血。方选二至丸+逐瘀止血汤，方中女贞、墨旱莲滋补肝肾、清热止血，续断、海螵蛸补肾固冲，五灵脂、炒蒲黄化瘀止血，赤芍、桃仁活血祛瘀，当归养血活血，枳壳理气行血，谷芽、麦芽健运脾胃，方证一致，效如桴鼔。血止后仍感腰酸不适，予以知柏地黄丸补肾清虚热巩固。

指导老师点评：

该病例通过中医四诊收集资料，结合平素月经量多及年龄特点，考虑肾阴不足，虚火内扰，同时抓住“血瘀”的致病特点，予以滋阴清火、化瘀止血，全面攻克，药到病除。临床中很多疾病无症可辨，我们应该结合患者自身条件，辨病、辨证、辨症相结合，多方寻找突破口，方能做到准确辨证论治。