患者姓名：郑XX          性别：       女       出生日期：28岁

就诊日期：2018.07.05    初诊、复诊            发病节气：夏至

主诉：反复下腹胀痛伴不孕5年余

现病史：缘于5余年前婚后出现反复下腹胀痛，疼痛拒按，痛连腰骶，经行或劳累时加重，无放射或转移他处，无渐进性加剧；带下量多，色白，未重视未治疗。且夫妻同居，性生活正常，未避孕未怀孕。1年前就诊外院查彩超经阴道示：双侧卵巢多囊样改变；右侧附件区稍迂曲管状无回声，右侧输卵管积液待排。子宫输卵管造影提示：子宫未见明显异常；左侧输卵管未显示，右侧输卵管通而不畅。染色体核型分析：46XX。未重视未治疗，至今仍未受孕。2月余前转诊我院门诊查彩超经阴道示：右附件区迂曲条索状无回声区（右输卵管积液不能排除？）；双侧卵巢内见多个小卵泡；盆腔少量积液。PRL21.537ng/ml。CA12-5：10.2U/ml。甲状腺激素常规正常。遂于我院行宫腹腔镜检查+盆腔粘连、肠粘连松解+双侧输卵管整形造口+插管通液术，通液提示双侧输卵管通畅，术后诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症；2、原发性不孕，术后行盆腔炎综合治疗1疗程。现患者诉下腹胀痛，伴腰骶酸痛。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：下腹胀痛，婚久不孕；痛处固定，伴带下量多，色白，腰骶酸胀，经行腹痛加剧；纳寐可，二便调。

既往史：体健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：：14岁，7-8∕30-32天，量中，夹血块，无痛经，LMP2018年06月30日。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：舌黯红，有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见少量白色分泌物；宫颈：光滑，正常大小；宫体：前位，活动尚可，正常大小，无压痛；双附件区：双件无明显增厚，无压痛。

辅助检查：（2016-06-16福建医大附一）彩超经阴道示：双侧卵巢多囊样改变；右侧附件区稍迂曲管状无回声，右侧输卵管积液待排。

（2016-07-16福建医大附一）子宫输卵管造影提示：子宫未见明显异常；左侧输卵管未显示，右侧输卵管通而不畅。

（2016-08-31福建医大附一）染色体核型分析：46XX。

（2018-04-26本院）彩超经阴道示：右附件区迂曲条索状无回声区（右输卵管积液不能排除？）；双侧卵巢内见多个小卵泡；盆腔少量积液。PRL21.537ng/ml。CA12-5：10.2U/ml。甲状腺激素常规正常。

中医诊断：不孕症、盆腔炎

证候诊断：湿瘀互结

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，不孕症

治    法：健脾渗湿，化瘀止痛

处    方：方拟子宫内膜炎方加减，方剂如下：

            萆解10g          猪苓10g        茯苓10g        连翘10g

            仙鹤草30g        香附10g        黄芪10g        党参10g

            三七粉3g         白术12g        甘草3g         绞股蓝10g  

            虎杖10g          王不留行10g    水煎服，日一剂X3天

复诊：7.14患者诉下胀痛轻微，带下量减少，色白质微稠，口苦，胸胁满闷，纳寐尚可，二便自调。舌暗红，瘀点少，苔薄白微腻，脉弦缓，证属“少阳兼湿瘀证”，方拟小柴胡汤合当归芍药散加减：具体方药如下：

            柴胡10g        半夏10g        党参10g      甘草3g

            黄芩10g        生姜3片        大枣3粒      当归10g

            川芎5g         白芍10g        茯苓20g      泽泻10g

            虎杖10g        白术10g        绞股蓝10g    水煎服×7剂

心得体会：方中党参、白术、黄芪健脾益气，猪苓、茯苓、萆薢、虎杖利水渗湿，健脾；香附活血祛瘀止痛；三七粉化瘀止血之中偏有补止功，与参、术合用增强益气活血之功；仙鹤草活血收敛止血，连翘：李杲云：散诸经血气聚，辅以清瘀热，王不留行活血化瘀，绞股蓝益气补虚，甘草健脾，调和诸药。诸药合用，共凑健脾渗湿，化瘀止痛之功。诸药合用，共奏健脾渗湿、化瘀止痛之功。方拟小柴胡汤合当归芍药散加减：方中柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆；党参、甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。诸药和用，使少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和。再加入当归、川芎、赤芍养血活血，化瘀止痛；茯苓、泽泻、虎杖、白术健脾清热，利水除湿；绞股蓝益气补虚。诸药合用，共凑和解少阳，兼以化瘀除湿功效。

指导老师点评：患者经治疗后湿瘀之邪仍残留，下腹胀痛轻微，带下量稍多，色白质微稠等湿瘀证；恰久病情志不畅，肝气失和，致胆火上逆，故见口苦，胸胁满闷等少阳证。故后期中药治宜和解少阳，兼以化瘀除湿。