患者姓名：阮XX          性别：       女       出生日期：29岁

就诊日期：2018.08.09    初诊、复诊            发病节气：立秋

主诉：月经稀发14年，清宫术后未避孕未孕2年余

现病史：患者自诉14年前月经来潮，月经2月余一行，经量少，经色暗红，夹血块，经行小腹胀痛拒按，块下痛减，4天经净，未予以重视。且患者时有胸胁满闷，头晕目眩，伴带下量多，色白质清晰。2年余前稽留流产清宫术后，夫妻同居性生活正常，未避孕未孕，无明显经量改变。3月余前就诊我院查经阴道彩超回报：子宫内膜局部较薄，宫腔粘连？宫腔形态略呈“Y”型；双侧卵巢多发小囊性改变（右：12-14个，左：10-12个）；宫颈潴留性囊肿。2月半前于我院行宫腹腔镜检查+盆腔粘连分离+宫腔粘连分离+插管通液+宫腔灌注+宫腔球囊置入术，通液提示双侧输卵管通畅，术后诊断：1、宫腔粘连2、盆腔炎性疾病3、多囊卵巢综合征；4、继发性不孕，术后行盆腔炎综合治疗及宫腔灌注治疗各2疗程。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：婚久不孕，月经稀发，伴腰骶酸痛，带下量多，色白质粘无臭，偶有乏力不适，纳寐可，二便调。

既往史：体健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：16岁，4天/2余月，量中，痛经（+），LMP2018年07月20日。

婚育史：已婚，生育0-0-1-0，稽留流产1次，丈夫体健。

体格检查：舌暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇检：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：尚光，正常大小，无抬举痛；宫体：中后位，常大，活动可，无压痛；双附件：未及增厚及包块，无压痛

辅助检查：经阴道彩超回报（2018.04.23本院）：子宫内膜局部较薄，宫腔粘连？宫腔形态略呈“Y”型；双侧卵巢多发小囊性改变（右：12-14个，左：10-12个）；宫颈潴留性囊肿。

中医诊断：月经后期、不孕症

证候诊断：痰瘀互结

西医诊断：1、多囊卵巢综合征2、盆腔炎性疾病后遗症

治    法：健脾化痰，化瘀止痛

处    方：方拟子宫内膜炎方加减，及中成药消癥合剂治疗，方剂如下：

            萆解10g          猪苓10g        茯苓10g         连翘10g

            香附10g          黄芪10g        党参10g         虎杖10g

            三七粉3g         白术12g        绞股蓝10g        紫草10g

            水煎服，日一剂X3天           

复诊：8.18患者诉月经即将来潮，带下量减少，色白质微稠，余无诉明显不适，纳寐可，二便调。舌暗红，瘀点少，苔白微腻，脉弦滑 。       

  萆解10g          猪苓10g        茯苓10g         连翘10g

          香附10g          黄芪10g        党参10g         虎杖10g

          三七粉3g         白术12g        何首乌10g       益母草10g

          王不留行10g      水煎服，日一剂X3天

心得体会：方中党参、白术、黄芪健脾益气，猪苓、茯苓、萆薢利水渗湿，健脾；香附活血祛瘀止痛；三七粉化瘀止血之中偏有补止功，与参、术合用增强益气活血之功；仙鹤草活血收敛止血，连翘：李杲云：散诸经血气聚，辅以清瘀热，甘草健脾，调和诸药。加入绞股蓝健脾补虚，紫草化瘀止痛；虎杖健脾除湿，以增强除湿之力；诸药合用，共凑健脾渗湿，化瘀止痛之功。辅以中成药消癥合剂活血化瘀，消癥散结。8.18复诊患者无乏力不适，上方去绞股蓝滋补之力；月经即将来潮，去紫草清热逐瘀之力；加入王不留行、益母草活血调经；稍佐以何首乌以补益肝肾。

指导老师点评：多囊卵巢综合征患者的治疗辩证施治，先调月经周期，病人病程日久，生痰生瘀，以健脾化痰，活血化瘀为主要治疗原则。