患者姓名：陈X         性别：       女       出生日期：42岁

就诊日期：2018.08.31   初诊、复诊            发病节气：处暑

主诉：渐进性痛经伴经量增多3年余

现病史：自述月经初潮后即自觉经期下腹胀痛，腹痛无向他处放射，经来腹痛减轻，经血量中，色紫黯有块，伴胸胁乳房胀痛，遇情志不舒时尤甚，未予以特殊处理；近3年来经期腹痛加剧，以月经第1、2天为甚，伴胸胁乳房胀痛，遇情志不舒时尤甚，伴经量增多，为平素经量2倍，经期及周期无明显改变。曾多次就诊外院查彩超提示子宫腺肌症伴腺肌瘤可能，且腺肌瘤呈渐进性增大，予以药物调理治疗，症状无明显改善。2月余前就诊南平市第一医院查血常规：HGB：93g/L，HTC31%。CA-125：210.5U/L。经阴道彩超提示：子宫后壁实性团块（包块大小49x55x44mm，考虑子宫腺肌症伴腺肌瘤可能）；子宫多发实质性占位病变（考虑：子宫肌壁间肌瘤可能）；子宫腔内异常所见（可疑：子宫内膜息肉样变）。1周前月经来潮，经量多，色暗红，夹血块，伴下腹痛，难以忍受。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常排液，体重无明显改变。

既往史：体健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：15岁，7/30天，量中，色暗红，有痛经，近3年来月经如上述，LMP：2018年07月23日。

婚育史：已婚，生育1-0-0-1，足月剖宫产1孩，丈夫及孩子体健。

体格检查：舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。妇科情况：外阴：血已婚未产式；阴道：畅，可见少量白色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：前位，增大如孕3余月大小，质硬，活动可，无压痛；双附件：未触及异常，无压痛。

辅助检查：（2018-05-15南平市一医院）血常规示：HGB：93g/L，HTC31%。CA-125：210.5U/L。经阴道彩超提示：子宫后壁实性团块（包块大小49x55x44mm，考虑子宫腺肌症伴腺肌瘤可能）；子宫多发实质性占位病变（考虑：子宫肌壁间肌瘤可能）；子宫腔内异常所见（可疑：子宫内膜息肉样变）。

中医诊断：痛经

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：子宫腺肌症、腺肌瘤

治    法：理气行滞，化瘀止痛

处    方：方剂拟痛经方加减，方药如下：

            乌药10g        香附10g         枳壳12g        熟地10g

            当归10g        白芍10g         山药15g        桂枝12g

            川芎10g        赤芍10g         甘草3 g  

            x3剂   日1剂  浓煎成250ml   早晚分服

复诊：9.03患者诉腹痛好转，阴道无出血，肢倦乏力，伴腰酸，纳寐可，二便调。舌紫黯，苔薄白，脉弦涩  。中药治宜益气健脾、活血化瘀，方剂拟化瘀消癥方加减，方药如下：

          三棱 30g        莪术 15g       党参 15g        白术(炒) 10g

          白芍 30g        柴胡 8g        枳壳 8g         丹参 10g

          仙鹤草 30g      牛膝 15g       绞股蓝 10g      葛根 10g

          茯苓 30g        细辛 3g        x7剂   日1剂  水煎服

心得体会：方中重用香附疏肝理气，调经止痛为君药，乌药辛散温通、助香附疏肝解郁，行气止痛，熟地、当归、川芎、赤芍活血养血治疗。方中党参、白术益气健脾，为君药，三棱、莪术、丹参活血化瘀止痛，为臣药，仙鹤草、白芍养血调经、平肝止痛，为佐药，柴胡、枳壳疏肝理气止痛，牛膝强腰膝，绞股蓝增强免疫力，葛根升阳生津，茯苓健脾益气，细辛温经止痛，为使药，诸药合用，共凑益气健脾、活血化瘀之功。

指导老师点评：痛经为最常见的妇科症状之一，多因子宫内膜异位、子宫腺肌症等引起。中医跟饮食情志密不可分。注意辩证施治。