患者姓名：范XX       性别：       女       出生日期：36岁

就诊日期：2018.08.22   初诊、复诊            发病节气：处暑

主诉：反复下腹痛11年，经量减少8年，不孕2年

现病史：患者于11年前患者无明显诱因开始出现反复下腹痛，伴腰骶胀痛，痛处固定，劳累后加重，无渐进性加剧，无反射或转移他处，无肛门坠胀感，伴肢倦乏力，带下量多，色白质稠无异味，伴屡孕屡堕，无伴月经改变；8年前患者孕8月余出现“胎死宫内”，外院行引产+清宫术，术后出现经量减少，减少约平素经量的1/3-1/2，伴月经周期延后，2-3个月一行，经期正常；2年患者夫妻同居，性生活正常，未避孕未再怀孕；1年余前就诊外院查双方染色体正常，经阴道+三维彩超示：弓形子宫，子宫肌腺症不能排除，盆腔少量积液。1月前就诊我院行宫腹腔镜检查+异位灶电烙+右输卵管系膜囊肿摘除+纵膈子宫切除+子宫球囊置入+宫腔灌注+插管通液术，通液提示双侧输卵管通畅，术后诊断：子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症、右输卵管系膜囊肿、子宫不全纵膈、复发性流产、继发性不孕、高胆固醇血症，术后行盆腔炎综合治疗及宫腔灌注各1疗程。此次患者月经来潮，腹痛减轻，量较前明显增多，血块量少。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：反复下腹、腰骶胀痛；带下量多，色白质稠，伴经量减少，屡孕屡堕后久而不孕，口苦，胸闷，纳寐可，二便调。

既往史：体健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：15岁，2-3∕30天，量中，色淡红，LMP2018年08月14日，平素白带正常，无异味，8年来月经情况如上述。

婚育史：已婚，育0-0-5-0，2007年自然流产1次，分别于2008、2014、2016年稽留流产清宫1次，2010年引产1次，丈夫体健。

体格检查：舌黯红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见中量白色分泌物，后穹窿轻触痛；宫颈：常大，光滑，无举痛；宫体：前位，饱满，质中，活动度欠佳，无压痛；双附件区：未扪及包块，无压痛。

辅助检查：（2017.02.20福建省妇幼保健院）经阴道+三维彩超示：弓形子宫，子宫肌腺症不能排除，盆腔少量积液。

中医诊断：痛经、月经过少

证候诊断：少阳兼湿瘀

西医诊断：子宫腺肌症、腺肌瘤

治    法：和解少阳，兼以清热除湿

处    方：方拟小柴胡汤加减。方剂如下：

        柴胡10g           半夏10g           党参10g          甘草3g

        黄芩10g           生姜3片           大枣3粒          当归5g

        川芎5g            白芍10g           泽泻10g          茯苓30g

        生白术10g         虎杖10g           绞股蓝10g        紫草10g

            水煎服×3剂

复诊：8.27月经来潮，仍存在轻微腹痛感，有血块，偶有畏寒怕冷，寐纳尚可，二便调。舌黯淡有瘀点，苔薄白，脉沉迟。属“寒凝血瘀”，改方治宜温通经脉，养血祛瘀，方拟温经汤加减。方药如下：

          桂枝 9g        吴茱萸 5g       当归 9g       川芎 9g

          白芍 10g       牡丹皮 10g      炮姜 5g       半夏(姜) 9g

          麦冬 9g        阿胶 10g         赤芍10g      党参 15g

          甘草 3g        茯苓 30g         佩兰 10g      三七粉 3g

         水煎服×5剂

心得体会：缘于患者脾虚湿盛，湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，则下腹、腰骶胀痛，痛处固定；湿邪下注损伤任带，则带下量多，色白质稠无异味；脾失健运，故肢倦乏力；湿瘀互结，阻滞冲任胞络，胎元难固，故屡孕屡堕；屡孕屡堕耗伤精血，无以摄精成孕，故婚久不孕；湿瘀互结，阻滞冲任，血海难充，故经量减少；恰患者久病肝气不疏，胆火上逆，见口苦，胸闷等少阳证；舌黯红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑均为湿瘀互结之征。此病在脾、冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。本方中柴胡苦平，疏泄肝胆；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆；党参、炙甘草辅助正气；生姜、大枣和胃气，生津；再加入当归、川芎、白芍养血活血，化瘀止痛；茯苓、泽泻、虎杖、白术健脾清热，利水除湿；绞股蓝健脾补虚；紫草化瘀止血。诸药合用，共凑和解少阳，兼以清热除湿功效。患者月经来潮，仍存在轻微腹痛感，有血块，偶有畏寒怕冷，舌黯淡有瘀点，苔薄白，脉沉迟，证仍属“寒凝血瘀”，改方治宜温通经脉，养血祛瘀，方拟温经汤加减。方中吴茱萸、桂枝温经散寒、通利血脉，共为君药；当归、川芎、阿胶活血祛瘀，养血调经，丹皮活血散瘀，清血分虚热共为臣药；白芍、赤芍养血敛阴，揉肝止痛，麦冬养血清热。两药合用，以制吴茱萸、桂枝温燥之性；半夏、炮姜辛开散结，以助祛瘀调经；三七粉活血化瘀；党参益气生血，茯苓、佩兰除体内残存湿邪，共为佐药。诸药合用，共凑温经散寒，养血祛瘀功效。

指导老师点评：痛经为最常见的妇科症状之一，多因子宫内膜异位、子宫腺肌症等引起。中医跟饮食情志密不可分。注意辩证施治。小柴胡汤组方严格，辨证明确，原为少阳病而立，但如今在临床上，通过对小柴胡汤证“但见一证便是，不必俱悉”的启示，被广泛应用多种疾病，充分体现了一方多治，异病同治，而且只要辨证准确，其疗效甚佳。