患者姓名：刘X          性别：       女       出生日期：26岁

就诊日期：2018.09.05    初诊、复诊            发病节气：处暑

主诉：清宫术后反复下腹痛伴月经量少6年，不孕5年

现病史：缘于入院前6年患者外院药流+清宫术，术后出现反复下腹痛，伴月经量减少，月经延后，甚至月经停闭半年一行，平素带下量多，色白质稠。5年前孕早期自然流产1次，后正常性生活，未避孕未孕。1年前就诊“福州现代妇产医院”行“宫腹腔镜检查”，术后诊断：盆腔炎性疾病后遗症、正常宫腔（具体不详），术后开始服“芬吗通”直今，月经规律来潮，然经量仍偏少。现患者诉下腹胀痛，伴腰骶酸痛，带下量多，色白质稠，要求入院进一步治疗，今门诊查生殖道分泌物检查示：杂菌2+。发病以来，无畏寒、发热，无呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：下腹胀痛，婚久不孕；痛处固定，伴带下量多，色白质稠，腰骶酸胀，劳累加剧；纳寐可，二便调。

既往史：体健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：13岁，7∕30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP2018年08月28日，近6年月经如上述。

婚育史：已婚，育0-0-2-0，药流1次，自然流产1次，丈夫精液正常。

体格检查：舌暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：尚光，常大；宫体：前位，活动尚可，无压痛；双附件：未触及异常，无压痛。

辅助检查：（2018.08.20本院）AMH：2.38ng/ml，CA12-5:9.2U/ml。妇科经阴道彩超+三维示：右卵巢低回声区，范围约13mm*10mm。（2018.09.06本院）生殖道分泌物检查：杂菌2+，白细胞+；细菌性阴道病：未见异常。

中医诊断：盆腔炎，不孕症

证候诊断：湿瘀互结

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，不孕症

治    法：健脾渗湿，化瘀止痛

处    方：方拟子宫内膜炎方加减，方剂如下：加添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，促进盆腔炎症吸收。

            萆解10g          猪苓15g        茯苓10g         连翘10g

            仙鹤草30g        香附10g        黄芪10g         党参10g

            三七粉6g         白术10g        甘草3g           虎杖10g  

            绞股蓝10g        紫草10g        水煎服，日一剂X7天

复诊：9.15患者诉下腹胀痛轻微，胸胁胀感，胃脘略胀满，带下量多，色白，无腰骶酸痛不适，纳寐尚可，二便自调。舌暗红，瘀点少，苔白厚腻，脉弦涩。调整方药如下：

         柴胡 6g        枳壳10g         白芍 10g       石斛 10g  

         党参 20g       茯苓 10g        白术(炒) 10g   白扁豆 20g                  

         陈皮 6g        山药(炒) 10g    薏苡仁 20g      砂仁 6g        

         当归5g         炙甘草 6g       大枣 5粒        细辛3g       

         葛根10g        鸡血藤10g      ×3剂   日1剂   早晚分服。

心得体会：方中党参、白术、黄芪健脾益气，猪苓、茯苓、萆薢利水渗湿，健脾；香附活血祛瘀止痛；三七粉化瘀止血之中偏有补止功，与参、术合用增强益气活血之功；仙鹤草活血收敛止血，连翘：李杲云：散诸经血气聚，辅以清瘀热，甘草健脾，调和诸药。加入虎杖增强利湿化瘀之效，绞股蓝健脾补虚，紫草化瘀止痛。诸药合用，共凑健脾渗湿，化瘀止痛之功。加添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，促进盆腔炎症吸收。复诊考虑缘于患者病程日久，湿邪壅滞，伤及脾胃冲任，且情志不畅，郁结胸胁，故见上症，中药治以健脾渗湿，理气止痛，方拟参苓白术散II号方加减：方中党参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药。配伍山药、白扁豆、薏苡仁助君以健脾益气渗湿，均为臣药；更用砂仁、陈皮醒脾和胃，行气化滞；柴胡、白芍疏肝解郁，行气止痛；当归、石斛、葛根养血滋阴，调经润肠，使行气而不伤阴，当归合鸡血藤活血调经，细辛温经散寒除湿，大枣、陈皮调和脾胃，共为佐药；炙甘草温中和胃，调和诸药，为使药。诸药合用，共凑健脾渗湿，理气止痛之功。

指导老师点评：不孕症（病）是指排除生殖系统先天性生理缺陷和畸形后，育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，或曾经受孕而1年以上未避孕而未怀孕者。前者称全不产，后者称断绪。我科采取“西医辨病-中医辨证-中医多途径治疗”的诊疗模式，充分发挥中医药结合外治在调整月经周期、促排卵、疏通输卵管、防治盆腔粘连等方面的优势，提高临床疗效。