患者姓名：杨XX            性别： 女               出生日期：1993.01.01

就诊日期： 2019-07-09         初诊、复诊            发病节气：小暑

主诉：经量减少半年。

现病史：缘于半年前出现月经量渐进性减少，约为平素经量的1/2，色紫黯，有血块，小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻，经期及周期尚规则，伴带下量多，色白质粘无臭。4月前月经来潮，点滴状，2天即净。3月前就诊我院，查经阴道三维彩超示：宫腔粘连？右卵巢囊性结构（建议随访）；宫颈囊肿。于我院行“宫腔镜检查+宫腔粘连松解+宫腔灌注术”，术后诊断：宫腔粘连（重度）（住院号2019005808）。术后予以人工周期治疗1疗程，宫腔灌注、中药熏蒸2疗程。经量较前稍改善，1月余前复查经阴道彩超回报：宫腔局部粘连？宫颈囊肿。今要求入院继续治疗，遂门诊拟“宫腔粘连”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻，二便正常。辰下症见：月经量减少，色紫黯，有血块，小腹胀痛，血块排出后胀痛减轻，带下量多，色白质粘无臭，面色晦暗，纳寐可，二便调。

既往史：2013年发现“慢性阑尾炎”病史，予以抗炎治疗，2014年复发1次。否认“高血压”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病”慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史。

过敏史：未发现药物及食物过敏史。

月经史：15岁，5-7∕25-37天，量中，色暗红，无痛经，LMP2019年07月01日。

婚育史：已婚，生育0-0-1-0，2017年孕13周因胎儿畸形引产1次，丈夫体健。

体格检查：Ｔ：36.4℃、Ｐ：102次／分、Ｒ：20次／分、BP：127/88mmHg。神志清楚，面色晦暗。舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺无肿大。双乳发育正常，无溢乳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。妇检：外阴：已婚已产式；阴道：畅，分泌物量中；宫颈：光滑，常大，见潴留性囊肿；宫体：前位，常大，活动欠佳，无压痛；双附件：未触及异常，无压痛。

辅助检查：2019.04.15我院查经阴道三维彩超示：宫腔粘连？右卵巢囊性结构（建议随访）；宫颈囊肿。2019.05.20我院查经阴道彩超回报：宫腔局部粘连？宫颈囊肿。

中医诊断：月经过少

证候诊断：湿瘀互结证

西医诊断：宫腔粘连

治    法：健脾渗湿、化瘀止痛

处    方：自拟子宫内膜炎方加减，方药如下：

        萆薢10g     黄芪10g     党参10g       炒白术10g

        猪苓10g     茯苓10g     连翘10g       香附10g

        白及10g     紫草10g    甘草3g    

                 ×5剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

心得体会：缘于湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，冲任阻滞，故经行涩少，色紫黯，有血块，小腹胀痛；血块排出则瘀滞稍通，故疼痛减轻；湿邪下注损伤任带则带下量多，色白质粘无臭；面色晦暗，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑均为湿瘀互结之象。此病在冲任、胞宫，以实证为主。中药子宫内膜炎方加减，健脾渗湿、化瘀止痛。方中猪苓、茯苓、萆薢为君药，以健脾渗湿；党参、白术、黄芪为臣，补中益气，三药合用，脾气得健，湿邪得去；香附为佐药，活血调经；连翘以清瘀热，加味紫草凉血止血，白及收敛止血，甘草清热、健脾、调和诸药，共为使药。诸药合用，共奏健脾渗湿、化瘀止痛之功。（该患者九月份复诊已怀孕）。

 
指导老师点评：宫腔粘连是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞而致月经异常、不孕或反复流产等表现。结合该患者的病史，有引产病史，考虑此为根本原因，中医中药结合舌脉症治疗效果佳。子宫内膜炎方对调整子宫内环境稳定效果佳。