患者姓名： 陈X          性别：女                出生日期：19961113

就诊日期： 2019-08-05         初诊、复诊            发病节气：大暑

主诉：清宫术后反复下腹闷痛2个半月余.

现病史：平素月经规则，30天一行，末次月经：2019年07月16日。2个半月前因胚胎停育于外院行无痛清宫术，术后查彩超未提示异常（未见详单），2个月前出血反复下腹闷痛，无腰酸、阴道出血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适，12天前腹部闷痛不适，伴少许阴道出血，就在于南平市妇幼保健院查彩超示：宫内内容物不均质改变（请结合临床）；予以药物治疗（具体不详），经治疗症状稍有缓解；今转诊我院门诊查经阴道彩超示：宫腔内见不均质低回声区，考虑宫腔内容物不能排除，请结合临床；左卵巢内无回声区，考虑黄体血肿？；盆腔少量积液。生殖道分泌物：白/脓细胞 +，细菌性阴道病：过氧化物 +，唾液酸苷酶 +，白细胞酯酶 +。遂门诊拟“1、盆腔炎性疾病后遗症，2、宫腔占位性质待查”。辰下症：下腹胀痛反复发作，伴腰骶胀痛，纳食不佳，大便溏薄。

既往史：素健，否认“肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史

过敏史：否认药物及食物过敏史。

月经史：14岁，5/30天，量中，色暗红，无痛经，LMP：2019年04月16日。

婚育史：已婚，育0-0-2-0，人流1次，稽留流产1次，丈夫体健。

体格检查：Ｔ：36.3℃、Ｐ：74次／分、Ｒ：20次／分、BP：110/86mmHg。神志清楚，面色晦暗。舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺无肿大。双乳发育正常，无溢乳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。妇检：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见少量褐色分泌物；宫颈：光滑，常大，无举痛；宫体：后位，常大，质中，活动欠佳，无压痛；左附件轻压痛，右附件无异常。

辅助检查：彩超经阴道示（2019.06.17南平市人民医院）：宫内早孕，大小相当于6w6d；彩超经阴道（2019.07.24南平市妇幼保健院）：宫腔内不均质改变，考虑宫腔残留；经阴道彩超示（2019.08.05南平市人民医院）：宫腔内见不均质低回声区，考虑宫腔内容物不能排除，请结合临床；左卵巢内无回声区，考虑黄体血肿？；盆腔少量积液。

中医诊断：盆腔炎

证候诊断：湿瘀互结证

西医诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症

治    法：健脾渗湿、化瘀止痛

处    方：猪苓10g    茯苓10g    连翘10g      萆解10g

             黄芪10g    党参10g    白术(炒)10g  香附10g

甘草5g     白及10g    藕节炭10g     

×3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服

复诊：配合本院制剂“消癥合剂”活血化瘀。

心得体会：下腹胀痛反复发作，伴腰骶胀痛，纳食不佳，大便溏薄。此症属祖国医学“盆腔炎”之湿瘀互结范畴。缘于患者脾虚湿盛，湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，阻滞冲任、胞宫，不通则痛，故时有下腹闷痛、腰骶胀痛；湿困脾阳，无以运化，故纳食不佳；湿邪下注肠道，肠道失约，故大便溏薄；舌黯红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑为湿瘀互结之征。此病在脾、冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。中药治以子宫内膜炎方加减（自拟方），方中猪苓、茯苓、萆薢为君药，以健脾渗湿；党参、白术、黄芪为臣，补中益气，三药合用，脾气得健，湿邪得去；香附、仙鹤草、三七粉为佐药，活血调经；连翘以清瘀热，白及止血生肌，藕节炭止血，甘草清热、健脾、调和诸药，共为使药。诸药合用，共奏健脾渗湿、化瘀止痛之功。

指导老师点评：盆腔炎治疗，主要调节盆腔子宫内环境，促进炎症吸收，防治盆腔粘连。结合患者的症状体征不同，辨证施治，当然结合中医外治也是相当不错的治疗手段，效果甚佳。