患者姓名：  吴XX        性别：女                出生日期：19910802

就诊日期： 2019-09-12         初诊、复诊            发病节气：白露

主诉：经期腹痛10年余，不孕2年.

现病史：缘于10年余前月经来潮即出现经期小腹胀痛，拒按，痛引腰骶，于月经期第1-2天为甚，痛处固定，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，伴情志抑郁，喜叹息，无渐进性加剧，无肛门坠胀，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无月经改变。近2年夫妻正常性生活，未避孕未怀孕，1年前就诊我院门诊，查（2018.08.13 本院门诊）CA12-5:48.2U/ml，AMH：10.06ng/ml，彩超提示：子宫双附件未见明显异常，宫体大小40×34×43mm3，盆腔少量积液，内膜厚5.1mm，于我院行盆腔炎综合治疗1疗程。继续我院门诊监测排卵，彩超提示有优势卵泡，排卵不畅。2个月前因腹痛就诊外院，查彩超示黄体血肿（具体不详），予药物治疗后无疼痛。1月前余我院行“宫腹腔镜检查+盆腔、肠粘连松解+右侧卵巢囊肿剥除+插管通液术”，提示左侧输卵管通畅，右侧输卵不通，术后诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症；2、子宫腺肌症；3、右卵巢囊肿；4、宫腔粘连；5、原发性不孕（详见原住院号：2019013326），术后予盆腔综合治疗及宫腔灌注各1疗程，今为进一步治疗，遂门诊拟“1、子宫腺肌症；2、盆腔炎性疾病后遗症；3、宫腔粘连；4、原发性不孕”收住入院。辰下症见：经期小腹胀痛，拒按，痛引腰骶，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，婚久不孕，伴情志抑郁，喜叹息，纳寐可，二便调。

既往史：2018年8月发现“黄体血肿”未治疗；2019年7月因“黄体血肿”于外院药物治疗（具体不详）。否认“肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史

过敏史：否认药物及食物过敏史。

月经史：14岁，3-4∕30天，痛经（+），LMP2019年09月10日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：Ｔ36.9℃，Ｐ80次／分，Ｒ20次／分，BP130/80mmHg。神志清楚，舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩，查体合作，全身皮80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，未及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科情况：经期未妇检。

辅助检查：（2018.08.13 本院门诊）CA12-5:48.2U/ml，AMH：10.06ng/ml；彩超(2018.08.13本院门诊)：子宫双附件未见明显异常，宫体大小40×34×43mm3，盆腔少量积液，内膜厚5.1mm。

中医诊断：痛经

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：1、子宫腺肌症  2、盆腔炎性疾病后遗症  3、宫腔粘连  4、原发性不孕

治    法：健脾渗湿，化瘀止痛

处    方：子宫内膜炎方。具体如下：

        萆薢10g           甘草3g           党参10g        连翘10g

        黄芪10g           白术10g          香附10g        猪苓10g

        茯苓10g           当归10g        虎杖10g        王不留行10g

        绞股蓝10g     

   水煎服，日一剂X3天  

复诊：2019.10.10复诊诉经期小腹胀痛，拒按，痛引腰骶，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，婚久不孕，伴带下量多，色保质稠，近日感咳嗽，纳寐可，二便调。中药续予以健脾渗湿，化瘀止痛，方拟子宫内膜炎方加减。

 心得体会：经期小腹胀痛，拒按，痛引腰骶，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，婚久不孕，伴情志抑郁，喜叹息，舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。此证属祖国医学“痛经、不孕症”气滞血瘀之范畴。缘于患者肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不利，不通则痛，故小腹胀痛拒按，痛引腰骶，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减；冲任胞宫气血阻滞故婚久不孕；肝郁气滞，经脉不利，故情志抑郁，喜叹息；舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩均属气滞血瘀之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。方中党参、白术、黄芪健脾益气，猪苓、茯苓、萆薢、虎杖利水渗湿，健脾；绞股蓝健脾补虚；香附活血祛瘀止痛；当归、王不留行养血活血化瘀，甘草健脾，调和诸药。并辅以胚宝胶囊健脾益气养血，促进子宫内膜生长修复。诸药合用，共凑健脾渗湿，化瘀止痛之功。

指导老师点评：：在治疗子宫腺肌症过程中，应注意阴道流血的量、色、质等征象，以及出现的兼证、舌脉进行综合分析，以便更好得指导临床用药治疗。注意改善生活质量。