患者姓名： 李XX       性别：  女        出生日期：32岁

就诊日期：2019.01.06    初诊、复诊        发病节气：小寒

主诉：取环后偶感下腹胀痛，伴经量减少、不孕2年余

现病史：缘于2年余前取环后偶感下腹胀痛，痛处固定，呈阵发性，疼痛无放射或转移他处，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液。未予重视，下腹胀痛偶有发作，伴月经量减少，约为平素月经量1/3，色暗红，经期缩短为4-5天，月经周期无改变，且同期夫妻性生活正常，未避孕未孕。2月前就诊我院查经阴道三维彩超示：未见明显异常，并于我院行“宫腹腔镜检查+盆腔粘连松解+左输卵管整形造口+插管通液术”，术中通液提示：双侧输卵管通畅，术后诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症，2、继发性不孕。辰下症见：偶感下腹胀痛，痛处固定，呈阵发性，伴月经量减少，经期缩短，时久未孕；纳寐可，二便调。月经史：婚育史：入院查体：Ｔ：36.6℃、Ｐ：80次／分、Ｒ：20次／分、BP：120/85mmHg。，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染、紫绀，颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹肌软，未及包块，全下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。辅助检查：

既往史：素健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：14岁，7∕31-34天，色暗红，无痛经， LMP2018年12月24日。

婚育史：已婚，育1-0-2-1，人流2次，足月顺娩1女，丈夫精液未查。

体格检查：神志清楚，舌暗红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见少量分泌物，无异味；宫颈：见潴留性囊肿，正常大小；宫体：后位，质中，活动欠佳，轻压痛；双附件：未扪及增厚感及包块，轻压痛。

辅助检查：（2018-11-21本院门诊）经阴道彩超+三维：子宫双附件区未见明显占位性病变。

（2019.01.07本院）生殖道分泌物、细菌性阴道病：大致正常。

中医诊断：盆腔炎，不孕病

证候诊断：湿瘀互结

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，继发性不孕

治    法：健脾渗湿，化瘀止痛

处    方：1、方拟子宫内膜炎方加减，方剂如下：

            萆解10g          猪苓10g        茯苓10g         连翘10g

            仙鹤草30g        香附10g        黄芪10g         党参10g

           三七粉3g         白术12g        甘草3g          绞股蓝10g  

           虎杖10g          水煎服，日一剂X7天

         2、予复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，防治术后盆腔粘连。“斯奇康”提高免疫力；通管促孕合剂活血除湿，通络止痛；消癥合剂活血化瘀，消癥止痛。探查腹部及腰背部热敏穴位，每日选择2个穴位经络施灸活血除湿，化瘀止痛，通调冲任。

复诊：1.16患者诉下腹胀痛轻微，伴带下量减少，色白，腰骶酸胀轻微，寐尚可，二便自调。另患者诉自觉偶有低热，鼻塞，咳嗽有痰，胸胁胀满，不欲饮食。舌暗红，瘀点少，苔黄，脉弦。调整中药如下：

柴胡10g        半夏10g        党参10g      甘草3g

            黄芩10g        生姜3片        大枣3粒      桑叶10g

            菊花10g        杏仁10g        紫菀10g      白芷10g

            辛夷6g         水煎服×3剂

 

心得体会：缘于患者脾虚湿盛，湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，阻滞冲任、胞宫，不通则痛，故时有下腹胀痛；湿瘀互结，阻滞冲任，故月经量减少，经期缩短；瘀血下行，故经色暗；湿瘀互结冲任、胞宫，无以摄精成孕，故时久未孕；舌黯红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑为湿瘀互结之征。此病在脾、冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。经穴位热敏点探查发现患者在子宫双、卵巢双、大肠俞双等穴位发现透热及传感，子宫穴系经外奇穴，出自《针灸大全》，在中极穴旁开3寸，现代医学名义为子宫的投影点，主治痛经、盆腔炎、不孕等妇科病症，探灸时热量朝小腹扩散；卵巢穴位于子宫穴上1.5寸，系卵巢于体表的投影点，主治月经诸症，探灸时顿觉热感朝局部深层放射；大肠俞位于第四腰椎棘突下膀胱经上，主治腹痛，腹胀等下腹腰背病症，探灸时热感朝透向小腹。诸穴合而为用，每次取2穴施以悬灸，使热感传至病所，敏消量足，共奏活血除湿，化瘀止痛，通调冲任之功。中药予以健脾渗湿，化瘀止痛，方拟子宫内膜炎方加减，方解：方中猪苓、茯苓、萆薢为君药，以健脾渗湿；党参、白术、黄芪为臣，补中益气，三药合用，脾气得健，湿邪得去；香附、仙鹤草、三七粉为佐药，活血调经；连翘以清瘀热，更用虎杖渗湿止带，绞股蓝益气补虚，甘草清热、健脾、调和诸药，共为使药。诸药合用，共奏健脾渗湿、化瘀止痛之功。复诊患者久病卫阳虚弱，外感寒邪中于少阳，故见上述症状，今予中药治宜和解少阳，方拟小柴胡汤加减；柴胡苦平，入肝胆经，透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；半夏和胃降逆；党参、甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。诸药和用，使少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和。加入桑叶、菊花疏散风热，杏仁、紫菀止咳化痰；白芷、辛夷通鼻窍 。

指导老师点评：盆腔炎综合治疗，共同起到调节盆腔子宫内环境，促进炎症吸收，防治术后盆腔粘连的功效。中药结合热敏灸共奏活血除湿，化瘀止痛，通调冲任之功。