患者姓名：魏XX      性别：  女        出生日期：32岁

就诊日期：2019.02.18    初诊、复诊        发病节气：立春

主诉：月经先期17年，不孕3年

现病史：17年前月经来潮即表现月经周期先期，20-23天一行，经量及经期正常，经色暗红，夹血块，伴带下量多，色白质稀，腰膝酸软，身疲倦怠，未予重视，未曾诊治。3年前夫妻性生活正常，未避孕未怀孕。1月前就诊当地医院查性激素：睾酮1.530nmmol/l，孕酮0.159nmmo/l，泌乳素258.2000uIU/ml，促黄体激素22.230mIU/ml，促卵泡生成素5.330mIU/ml，雌二醇124.10pmmol/l。2月前转诊我院门诊查抗缪勒氏管激素13.090ng/ml，甲状腺激素常规正常，CA12-5:10.40U/ml，妇科经阴道彩超：双侧卵巢内见多个小卵泡，宫颈囊肿。1月前于我院行宫腹腔镜检查＋盆肠粘连分离+双侧卵巢打孔+子宫占位活检+右输卵管系膜囊肿摘除+插管通液术，通液提示左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而欠畅，术后诊断：多囊卵巢综合征，子宫腺肌症，盆腔炎性疾病后遗症，右输卵管系膜囊肿，原发性不孕（病案号2018014786），术后行盆腔炎综合治疗及抑那通抗内异症治疗各1疗程。今再诊我院，要求入院进一步治疗，遂门诊拟“多囊卵巢综合征，子宫腺肌症，盆腔炎性疾病后遗症，原发性不孕”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，二便正常。辰下症：月经周期提前，下腹胀痛，伴胸闷泛恶，带下量多，色黄质粘，无臭，身疲倦怠；婚久不孕，纳寐可，二便调。

既往史：素健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：14岁，7-8/20-23天，痛经（-），LMP2019年01月27日，1月30日抑那通治疗。婚育史：已婚，育1-0-2-1，人流2次，足月顺娩1女，丈夫精液未查。

体格检查：神志清楚，舌暗红，边有瘀点，苔黄薄腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：阴毛浓密，已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：光滑，正常大小；宫体：后位，常大，活动欠佳，无压痛；双附件：未及增厚及包块，无压痛。

辅助检查：激素全套（2018-11-07南平市第二医院）：睾酮1.530nmmol/l，孕酮0.159nmmo/l，泌乳素258.2000uIU/ml，促黄体激素22.230mIU/ml，促卵泡生成素5.330mIU/ml，雌二醇124.10pmmol/l。抗缪勒氏管激素（2018-11-28本院门诊）：13.090ng/ml。甲状腺激素常规（2018-11-28本院门诊）：正常。CA12-5（2018-11-28本院门诊）:10.40U/ml。妇科经阴道彩超（2018-11-28本院门诊）：双侧卵巢内见多个小卵泡，宫颈囊肿。

中医诊断：月经先期，不孕病

证候诊断：湿热瘀结

西医诊断：多囊卵巢综合征、子宫腺肌症、盆腔炎性疾病后遗症、原发性不孕

治    法：清热利湿，化瘀止痛

处    方：1、方拟安盆消炎汤加减，方剂如下：

           白花蛇舌草15g    乌药10g    枳壳10g     栀子炭9g

           蒲公英15g        赤芍15g    白芍15g     茯苓10g

           青皮10g          甘草3g     半边莲15g   虎杖10g

            王不留行10g         紫草10g       水煎服×3剂

         2、给予复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，防治术后盆腔粘连。“斯奇康”提高免疫力；消癥合剂活血化瘀，消癥止痛。

复诊：2.19患者诉月经周期提前，下腹胀痛，伴胸闷泛恶，带下量多，色黄质粘，无臭，寐纳可，二便调。舌暗红，边有瘀点，苔黄薄腻，脉弦滑。调整中药如下：

          白花蛇舌草15g    乌药10g   枳壳10g     栀子炭9g

          蒲公英15g        赤芍15g   白芍15g     茯苓10g

          青皮10g          甘草3g    半边莲15g   虎杖10g

          王不留行10g      紫草10g   水煎服×3剂

心得体会：患者诉“月经先期17年，不孕3年”；症见：月经周期提前，下腹胀痛，伴胸闷泛恶，带下量多，色黄质粘，无臭，神疲乏力；婚久不孕，舌暗红，边有瘀点，苔黄薄腻，脉弦滑。此证属祖国医学“月经先期、不孕症”之“湿热瘀结”范畴。平素胞宫素有湿热之邪，湿热瘀阻胞络，热迫血行，血不循经，故经行提前，下腹胀痛；湿热阻滞冲任，脂膜壅塞，遮隔子宫，不能摄精成孕而致不孕；湿浊下注带脉故带下量多，色白质粘，无臭；湿性重浊，热扰神志，故神疲乏力；舌暗红，边有瘀点，苔黄薄腻，脉弦滑均为湿热瘀结之征。此病在冲任、胞宫、脾，以实证为主。予以中药清热利湿，化瘀止痛，方拟安盆消炎汤加减：方中半边莲、白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，利湿通淋，为君药；虎杖、茯苓为臣药以清热燥湿，王不留行、紫草、赤芍清热凉血散瘀；青皮、白芍、乌药、枳壳疏肝行气止痛，为佐药；栀子炭入血分，祛瘀热，甘草清热解毒、调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿，化瘀止痛之功。  

          复诊患者下腹胀痛，伴胸闷泛恶，故见上述症状，今予中药治宜，方拟安盆消炎汤加减：方中半边莲、白花蛇舌草、蒲公英清热解毒，利湿通淋，为君药；虎杖、茯苓为臣药以清热燥湿，王不留行、紫草、赤芍清热凉血散瘀；青皮、白芍、乌药、枳壳疏肝行气止痛，为佐药；栀子炭入血分，祛瘀热，甘草清热解毒、调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿，化瘀止痛之功。  

指导老师点评：盆腔炎综合治疗，共同起到调节盆腔子宫内环境，促进炎症吸收，防治术后盆腔粘连的功效。中药结合中医外治共奏清热利湿，化瘀止痛，通调冲任之功。