患者姓名：季XX       性别：  女        出生日期：29岁

就诊日期：2019.06.03    初诊、复诊        发病节气：小满

主诉： 反复下腹刺痛伴不孕1年余

现病史：患者于1年余前稽留流产行清宫术后开始出现反复下腹刺痛，痛处固定，无渐进性加剧，无反射或转移他处，无肛门坠胀感，伴经期腹痛加剧，伴冷痛，手湿冷，平日带下量多，色白质稀无异味，且期间夫妻同居，性生活正常，未避孕未再孕。现患者再诊我院，门诊查支原体：阳性；妇科彩超经阴道检查：宫颈潴留性囊肿；盆腔积液，要求入院进一步治疗，遂门诊拟“1、盆腔炎性疾病后遗症；2、生殖道支原体感染；3、继发性不孕”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：下腹刺痛，畏寒喜暖，手湿冷，经期腹痛加剧，经色黯有血块，带下量多，色白质稀，纳寐可，二便调。 

既往史：素健。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：16岁，7/30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP2019年05月18日，平素白带正常，无异味。

婚育史：已婚，育1-0-3-1，足月剖宫产1孩，孕7月引产1次，自然流产1次，稽留流产1次，丈夫及孩子体健。 

体格检查：神志清楚，舌淡黯，有瘀点，苔薄白，脉涩。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，少许白色分泌物；宫颈：光滑，正常大小，无举痛；宫体：中位，正常大小，质中，活动欠佳，轻压痛；双附件区：未扪及包块，无压痛。 

辅助检查：（2019.05.29本院）支原体：阳性；妇科彩超经阴道检查：宫颈潴留性囊肿；盆腔积液；TCT：未见异常；甲功三项：正常。CA12515.4U/ml；PRL：正常。 

中医诊断：盆腔炎，不孕症 

证候诊断：寒凝血瘀

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，生殖道支原体感染，原发性不孕

治    法：温经散寒，活血通络

处    方：1、方拟当归四逆汤加减，方剂如下：

          当归10g     桂枝12g      白芍12g     细辛3g         

          通草10g     炙甘草g      茯苓10g     白术10g      

          大枣5粒     水煎服，日一剂X3天

          2、给予复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，防治术后盆腔粘连。“斯奇康”提高免疫力。消癥合剂活血化瘀，消癥止痛。

复诊：6.12患者诉下腹刺痛轻微，带下量稍多，色白质微稠，外阴轻微瘙痒，轻微乏力，纳寐尚可，小便尚可，大便黏腻不爽。舌淡黯，有瘀点，苔白微腻，脉涩。调整中药如下：

萆解10g       猪苓10g     茯苓10g      连翘10g

              仙鹤草30g     香附10g     黄芪10g      党参10g

             三七粉3g      白术12g     甘草3g       绞股蓝10g  

             虎杖10g       葛根10g     浙贝母10g    白鲜皮10g

                          水煎服，日一剂X7天

心得体会：缘于术后血室开放之际不慎寒邪内侵，寒凝冲任胞宫，血行不畅，故下腹刺痛，寒得热化，瘀滞暂通，故得温痛减；寒凝血瘀，冲任失畅，故色黯有块；冲任胞宫寒凝血瘀故婚久不孕；手湿冷，舌淡黯，有瘀点，苔薄白，脉涩均为寒凝血瘀之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。中药予以温经散寒，活血通络，方拟当归四逆汤加减，方解：方中示以桂枝汤去生姜，倍大寒加当归，通草，细辛组成，方中以当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药，细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营助当归补益营血，工为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣、既合当归、白芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。

          复诊患者下腹刺痛轻微，带下量稍多，故见上述症状，今予改方治宜健脾渗湿，化瘀止痛，方拟子宫内膜炎方加减：方中党参、白术、黄芪健脾益气，猪苓、茯苓、萆薢利水渗湿，健脾；香附活血祛瘀止痛；三七粉化瘀止血之中偏有补之功，与参、术合用增强益气活血之功；仙鹤草活血收敛止血，连翘：李杲云：散诸经血气聚，辅以清瘀热；加入葛根补益阳明气血，调补冲任；绞股蓝补益脾肾，虎杖、浙贝母加强除湿之力；白鲜皮除湿止痒。甘草健脾，调和诸药。诸药合用，共凑健脾渗湿，化瘀止痛之功。配合消癥合剂活血化瘀，消癥止痛；妇科灌肠液除湿化瘀止痛。

指导老师点评：盆腔炎综合治疗，共同起到调节盆腔子宫内环境，促进炎症吸收，防治术后盆腔粘连的功效。结合兼证的出现、舌脉进行综合分析，以便更好得指导临床中医治疗。