患者姓名：徐XX       性别：  女        出生日期：32岁

就诊日期：2019.06.06    初诊、复诊        发病节气：小满

主诉： 反复下腹胀痛伴不孕2年

现病史：患者自诉2年前出现反复下腹胀痛，痛处固定，无反射或转移他处，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，未予重视。此后腹痛反复发作，伴腰骶胀痛，经量减少1/3，带下量多，色白无臭；且2年来夫妻性生活正常，未避孕未怀孕。6月前于当地医院查经阴道彩超回报：左附件区囊性结节，输卵管积液？右卵巢内囊性结构，巧克力囊肿待排？子宫未见明显异常。患者未重视，未治疗，至今仍未孕。2月前于我院复查经阴道彩超回报：左附件区囊性结构（内膜异位囊肿？左输卵管积液？29×14mm2）；右附件区囊性结构（来源于右卵巢？23×14mm2）。CA12-5:24.1U/ml，AMH：2.43ng/ml，并于我院行宫腹腔镜检查+盆腔、肠粘连松解+双侧卵巢囊肿剥除+插管通液术，术中诊断：1、盆腔炎性疾病后遗症，2、双侧卵巢囊肿，3、继发性不孕（病案号2019005510），术后行盆腔炎综合治疗2疗程及抑那通2针。现患者诉下腹胀痛好转，伴胸胁胀痛，情志不遂，带下量多，色白质稠，今就诊我院，要求入院进一步后续治疗，遂门诊拟“盆腔炎性疾病后遗症、双侧卵巢子宫内膜样囊肿术后、继发性不孕”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：下腹胀痛，婚久不孕；伴胸胁胀痛，情志不遂，带下量多，色白质稠；纳寐可，小便可，大便稀。

既往史： 2016年于三明市第一医院行“宫腹腔镜检查+右侧卵巢囊肿剥除+双侧输卵管系膜囊肿剥除术+盆腔粘连松解+插管通液术”（病案号559279）。否认“肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

过敏史：未发现药物及食物过敏。

月经史：14岁，3-4∕26天，痛经（-），LMP2019年05月07日。 

婚育史：已婚，育0-0-1-0，自然流产1次，丈夫体健。 

体格检查：神志清楚，舌暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：尚光，常大；宫体：后位，饱满，无压痛；双附件：增厚感，无压痛。 

辅助检查：2019.06.06本院）生殖道分泌物：大致正常。 

中医诊断：盆腔炎，不孕病

证候诊断：脾虚肝郁兼瘀 

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，继发性不孕，双侧卵巢子宫内膜样囊肿术后

治    法：疏肝理气，健脾化瘀

处    方：1、方拟当归芍药散加减，方剂如下：

           当归10g     茯苓10g     白芍10g     白术10g

           泽泻10g     川芎10g     虎杖10g     鸡血藤10g

           水煎服，日一剂X4天

         2、予复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，防治术后盆腔粘连。“斯奇康”提高免疫力；探查腹部及腰背部热敏穴位，每日选择2个穴位经络施灸活血除湿，化瘀止痛，通调冲任。消癥合剂活血化瘀，消癥止痛（自备）。通管促孕合剂活血化瘀，通络止痛。康妇炎胶囊理气化瘀止痛。

复诊：6.13患者诉偶感下腹胀痛轻微，带下量稍多，色白质稠，纳寐尚可，二便自调。舌质紫黯，瘀点少，苔白腻，脉弦滑。调整中药如下：            萆解10g    猪苓10g     茯苓10g      连翘10g

          仙鹤草30g  香附10g     黄芪10g      党参10g

          三七粉3g   白术12g     甘草3g       虎杖10g

          鸡血藤10g  女贞子10g   墨旱莲10g    水煎服，日一剂X7天

心得体会：缘于患者素体脾虚，加之情志不畅，肝气郁结，血瘀内停，故见下腹胀痛；脾虚肝郁，气滞血瘀，不能摄精成孕而致不孕；肝失疏泄，故胸胁胀痛、烦躁易怒；舌淡红，有瘀点，苔白，脉弦涩均属脾虚肝郁兼瘀证之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。中药予以疏肝理气，健脾化瘀，方拟当归芍药散加减，方解：方中以芍药多他药数倍以泻肝木，以予芎、归补血止痛，又佐茯苓渗湿以降于小便；白术益脾燥湿，茯、泽行其所积，从小便出。再加入虎杖增强利湿之效，鸡血藤活血调经。诸药合用，共凑疏肝理气，健脾化瘀之功效。  

          复诊患者偶感下腹胀痛轻微，带下量稍多。故见上述症状，今予健脾利湿，化瘀止痛，方拟子宫内膜炎方；方中猪苓、茯苓、萆薢为君药，以健脾渗湿；党参、白术、黄芪为臣，补中益气，三药合用，脾气得健，湿邪得去；香附、仙鹤草、三七粉为佐药，活血调经；连翘以清瘀热，更用虎杖渗湿止带，绞股蓝益气补虚，甘草清热、健脾、调和诸药，共为使药。诸药合用，共奏健脾渗湿、化瘀止痛之功。  

指导老师点评：盆腔炎综合治疗，共同起到调节盆腔子宫内环境，促进炎症吸收，防治术后盆腔粘连的功效。中药结合热敏灸共奏活血除湿，化瘀止痛，通调冲任之功。