患者姓名：朱XX   性别：      女         年龄：51岁

就诊日期：2020年01月14日      初诊、复诊            发病节气：小寒

主诉：反复下腹闷痛1月余

现病史：患者1月余前无明显诱因出现反复下腹胀痛，痛处固定，劳累后加重，无渐进性加剧，无反射或转移他处，伴腰骶胀痛，肢倦乏力，带下量多，色黄质粘稠，无异味，无阴道异常出血及排液，无肛门坠胀感，无畏冷、发热、寒战，无恶性、呕吐。曾就诊当地医院予以抗炎治疗（具体药物不详），上述症状未见明显好转。辰下症：反复下腹胀痛，痛处固定，伴腰骶胀痛，带下量多，色黄质粘稠，无异味，纳寐可，二便调。

既往史：有“青霉素”过敏史，否认其他药物及食物过敏史否认“肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史。

月经史： 15岁，5/28天，48岁，绝经后无阴道无异常分泌物。

婚育史：已婚，育2-0-1-2，足月顺娩2子，人流1次，丈夫及孩子均体健。

体格检查：Ｔ：36.8℃  Ｐ：67次／分  Ｒ：20次／分  BP：121/73mmHg 神志清楚，舌暗红、有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，下腹见长约10cm手术疤痕，未及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，少许白色分泌物，后穹窿无触痛；宫颈：常大，光滑，无举痛；宫体：后位，正常大小，质中，活动尚可，无压痛；双附件区：左附件轻压痛，无反跳痛，右附件未扪及包块，无压痛。

辅助检查：（2020.01.15  本院）彩超经阴道：右附件区条索状无回声区，考虑右输卵管积液？（大小约59mmx13mm），建议复查；盆腔少量积液。

中医诊断：盆腔炎

证候诊断：湿热瘀结

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症

治    法：清热利湿，化瘀通络

处    方：安盆消炎汤合加减

         半边莲 15g      白花蛇舌草 15g     乌药 10g    枳壳 10g

         蒲公英 15g      赤芍 15g           茯苓 10g    青皮 10g

         白芍 15g        甘草 3g

      x3剂   水煎服   日一剂

复诊：01月18日，患者诉下腹胀痛缓解，带下量正常，纳寐稍差，二便调。查体：生命体征平稳，神志清楚，舌黯红，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑；心肺未见明显异常；腹平软，无压痛及反跳痛。患者目前一般情况尚可，各临床症状明显缓解，继续上述方案巩固治疗，病情续观。

心得体会：反复下腹胀痛，痛处固定，伴腰骶胀痛，带下量多，色黄质粘稠，无异味，舌黯红，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。此证属祖国医学“盆腔炎”湿热瘀结之范畴。缘于湿热之邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，不通则痛，故下腹胀痛，痛处固定，腰骶胀痛；湿热之邪下注损伤任带则带下量多，色黄稠；舌暗红，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑均为湿热瘀结之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。

指导老师点评：盆腔炎是指女性生殖器官、子官周围结缔组织及盆腔腹膜的炎症。慢性盆腔炎症往往是急性期治疗不彻底迁延而来,其发病时间长,病情较顽固。细菌逆行感染,通过子宫、输卵管而到达盆腔。本科室自拟方安盆消炎汤有清热利湿，化瘀通络功效，从而达到抑制盆腔感染之功。