患者姓名：林XX   性别： 女         年龄：38岁

就诊日期：2020年05月14日      初诊、复诊          发病节气：谷雨

主诉：经来下腹胀痛15年余。

现病史：自述15年余前无明显诱因出现经期下腹胀痛，痛处固定，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀，经后症缓，未予重视，未治疗。此后痛经反复发作，渐进性加剧，时需服用止痛药，伴经量明显增加，色黯，有血块，带下量多，色白无臭。未经专科治疗。4月25日就诊我院门诊，查经阴道彩超示：子宫增大、回声增粗不均并多发实性结节（子宫腺肌症并多发小肌瘤可能）；子宫内膜区多发小囊性结构；左卵巢囊性结构（生理性？）；盆腔少量积液。予中药调理，建议患者月经第3-5天行抑那通治疗。今患者月经来潮第4天，经期腹痛明显。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症见：经期小腹疼痛难忍，伴乳房胀痛；阴道出血量稍多，夹血块；纳寐可，二便调。

既往史：素健。否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，预防接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过敏史。

月经史：15岁，5-6∕29天，色暗红，夹有血块，痛经（++），LMP2020年05月10日。

婚育史：已婚，育1-0-2-1，足月剖宫娩1孩，稽留流产2次，丈夫及孩子体健。

体格检查：T: 36.5 ℃  P：80 次/分  R：20 次/分   BP: 120/8080  mmHg   神志清楚，舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波、无腹壁静脉曲张，腹肌软、无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，未扪及包块，墨菲氏征阴性，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，Traube区存在，肠鸣音5次／分。妇科情况：外阴：正常；阴道：畅，可见少许色白分泌物；宫颈：轻糜，常大；宫体：前位，常大，质中，活动可，无压痛；双附件：未触及异常。

辅助检查：（2020.04.25本院门诊）彩超经阴道：子宫增大、回声增粗不均并多发实性结节（子宫腺肌症并多发小肌瘤可能）；子宫内膜区多发小囊性结构；左卵巢囊性结构（生理性？）；盆腔少量积液。

中医诊断：痛经

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：子宫腺肌症

治    法：疏肝行气，化瘀止痛

处    方：痛经方

   乌药10g          熟地黄10g         当归10g         赤芍15g

   山药15g          川芎9g            香附10g          桂枝5g

   枳壳10g          甘草3g            绞股蓝10g       三七粉3g   

   白芍30g           水煎服×3剂

复诊：05月16日，患者诉经期小腹疼痛轻微，无乳房胀痛；阴道出血量少，夹血块，纳寐可，二便调。查体：生命征平稳，神志清楚，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：肿瘤标志物全套（女）：肿瘤标志物全套(女):CA12-5 341.80U/ml ↑。患者一般情况可，待阴道血止予以盆腔炎综合治疗，中药继续理气行滞，化瘀止痛，痛经方加减。

心得体会：辰下症见：经期小腹疼痛难忍，伴乳房胀痛；阴道出血量稍多，夹血块；舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦滑。此证属祖国医学“痛经”之气滞血瘀范畴。缘于胞宫素有瘀阻，与气血相搏，血行不畅，则经期反复下腹胀痛；瘀阻胞络，肝经脉络不通，气机失调，瘀滞而乳房胀痛；舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦滑为湿瘀互结之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。

指导老师点评：针对盆腔炎性不孕，我科首创天宫穴中药水针注射疗法，中药离子导入，中药妇科灌肠液直肠给药，上述三法称为“盆腔炎综合疗法”，同时加用本院制剂盆炎净熏蒸，口服本院制剂通管促孕口服液等中医多途径治疗。针对子宫内膜异位症性不孕，经腹腔镜下最大程度地祛除病灶，辨证服用中药、本院制剂消癥合剂、中药熏蒸配合中医食疗等多途径的治疗。