患者姓名：吴X                   性别： 女         年龄：32岁

就诊日期：2020年05月19日      初诊、复诊          发病节气：谷雨

主诉：宫腹腔镜术后不孕1余年，下腹胀痛1周，发现盆腔包块1天。

现病史：患者1余年前因“不孕症”于我院行宫腹腔镜手术，术中诊断：盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期、盆腔炎性疾病后遗症、继发性不孕（原病案号：2018012774），术后给予盆腔炎综合治疗3疗程促盆腔炎症及抑那通抗内异症治疗2疗程，门诊监测卵泡可见优势卵泡，此后仍未避孕未怀孕。1周前患者无明显诱因出现偶感下腹胀痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无腰骶胀痛，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀。昨日就诊当地医院检查妇科彩超示：子宫右上方囊性占位性病变（大小约156×120×149mm，考虑来源于右侧卵巢可能，请结合临床）；子宫低回声区（大小约15X14X15mm，考虑小肌瘤）；左附件区囊性肿物（大小约36X26X36mm，考虑卵巢囊肿可能）。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症见：下腹胀痛，下腹部结块，触之有形，时久不孕，面色晦暗，纳寐可，二便调。

既往史：素健，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，免疫接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

月经史：114岁，5-7/30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP2020年04月28日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，生化妊娠1次，丈夫精液正常。

体格检查：T: 36.6 ℃    P：89次/分  R：20次/分   BP:123/81mmHg   神志清楚，舌暗红，苔薄白，脉细弦。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。下腹膨隆，双下腹各见一长约0.5cm的陈旧性疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：光滑，常大；双合诊：盆腔可触及一囊性包块，上界达脐上三横指，活动欠佳，表面光滑，软，子宫双附件触诊不清。

辅助检查：（2020-05-18，建阳区妇幼保健院）妇科彩超示：子宫右上方囊性占位性病变（大小约156×120×149mm，考虑来源于右侧卵巢可能，请结合临床）；子宫低回声区（大小约15X14X15mm，考虑小肌瘤）；左附件区囊性肿物（大小约36X26X36mm，考虑卵巢囊肿可能）。

（2020-05-19，本院）生殖道分泌物、细菌性阴道病检测：均正常。

中医诊断：瘕病

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：盆腔包块性质待查：双侧卵巢肿瘤？

治    法：行气活血、化瘀消癥

处    方：内膜炎方（经验方）

      木香10 g       丁香10 g         三菱10g       枳壳10g

      青皮10g       川楝子10g        茴香10g       莪术10g

                 ×3剂  日1剂  浓煎250ml  早晚分服

复诊：05月26日，患者诉咳嗽，痰少，余无诉不适，纳寐可，二便调。查体：T36.8℃，神志清楚，舌淡红，苔薄白，脉浮。颈软，心肺未及明显异常。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。中医方面：四诊合参，证属外感风温，给予中药疏风清热、化痰止咳，方拟桑菊饮加减，具体方药如下：

            桑叶 10g      菊花 10g      苦杏仁 6g       连翘 5g

            薄荷 5g       桔梗 6g       甘草 5g         山药(炒) 10g

            白芍 15g      木香 10g      枳实 6g          百部 10g  

             荆芥 10g      砂仁 3g X2剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服

心得体会：辰下症见：下腹胀痛，下腹部结块，触之有形，时久不孕，面色晦暗，舌暗红，苔薄白，脉细弦，此证属祖国医学“瘕病，不孕症”之范畴。缘于患者情志不舒，肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，积结日久，结为肿块，故见下腹胀痛，小腹有包块，触之有形；气血闭阻胞络则时久不孕；面色晦暗，精神抑郁，胸闷不舒，舌暗红，苔薄白，脉细弦，均为气滞血瘀之征象。病位在肝、冲任，病性以实证为主。复诊时据急则治其标原则，予疏风解表治疗。

指导老师点评：：不孕症（病）是指排除生殖系统先天性生理缺陷和畸形后，育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，或曾经受孕而1年以上未避孕而未怀孕者。前者称全不产，后者称断绪。不孕症（病）是潘丽贞老师的主攻方向，她采取“西医辨病-中医辨证-中医多途径治疗”的诊疗模式，充分发挥中医药在调整月经周期、促排卵、疏通输卵管、防治盆腔粘连等方面的优势，提高临床疗效。