患者姓名：杨XX                  性别： 女         年龄：33岁

就诊日期：2020年06月15日      初诊、复诊          发病节气：芒种

主诉：宫腔粘连术后1个月。

现病史：缘于10余年前早孕人流术后出现反复下腹胀痛，痛处固定，无放射或转移他处，无渐进性加剧，伴带下量多，色白稠，腰骶胀痛，未予以重视。夫妻同居，性生活正常，未避孕未怀孕，监测卵泡正常，丈夫精液检查正常。5年前于外院查输卵管造影示双侧输卵管堵塞，同年欲行辅助生殖，术前行宫腔镜检查+诊刮术，病理诊断：子宫内膜复杂性增生过长，术后予以药物治疗（具体不详）。4年前复查宫腔镜+诊刮术，术后病理诊断：呈分泌期改变的宫内膜，部分内膜腺体鳞化。3年前于外院行辅助生殖失败。此后出现月经稀发，2-3个月一行，需口服黄体酮，经量明显减少，约为平素1/2，经色淡质粘腻，予以中西药治疗，症状无改善。1月前于我院行“宫腹腔镜检查+宫腔粘连分离+内膜活检+输卵管通液+宫腔灌注术”，术中诊断：1、子宫腺肌病 2、宫腔粘连 3、继发性不孕（详见原住院号2020006190）。术后予盆腔炎综合治疗及宫腔灌注各1疗程。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症见：辰下症见：月经量减少，色淡质粘腻，婚久不孕，带下量多，色白质粘无臭，纳寐可，二便自调。

既往史：发现“甲状腺功能减退症”3年，规则服用“左甲状腺素钠片 50ug qd”，定期复查甲功正常。否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，按国家计划免疫实施接种，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

月经史：13岁，7∕30天，量中，色红，夹血块，有痛经，近3年月经如上述，Lmp2020年06月10日。

婚育史：已婚，生育0-0-1-0，人流1次，丈夫体健。

体格检查：T:36.5 ℃    P：80 次/分      R 20 次/分     BP 120/80 mmHg   神志清楚，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，双侧下腹部各见一约0.5cm长陈旧性手术疤痕，未及包块，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，Traube区存在，肠鸣音4次/分；妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见少许白色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：前位，常大，质中，活动度欠佳，无压痛；双附件：未触及异常。

辅助检查：（2020.05.11本院）HPV示82型阳性。（2020.06.15本院门诊）生殖道分泌物相关检测：白/脓细胞3-5；红细胞：3-5、细菌性阴道病检测：过氧化氢+，白细胞酯酶+-。支原体待回报。

中医诊断：月经过少

证候诊断：湿瘀互结证

西医诊断：宫腔粘连术后

治    法：健脾渗湿、化瘀调经

处    方：子宫内膜炎方(经验方)

      萆薢 10g        甘草 5g       党参 10g       黄芪 10g

      白术(生) 10g    香附 10g      连翘 10g       茯苓 10g

      猪苓 10g        紫草 10g       虎杖 10g

      X3剂  日一剂 浓煎成250ml  早晚分服

复诊：06月20日，患者诉下腹胀痛较前稍有减轻，带下量较前稍减少，色白质粘，纳寐可，二便调。查体：T：36.6℃，神志清楚，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。心肺查体未见异常。腹软，无压痛、反跳痛。目前患者病情较稳定，其余治疗续守原方案。续观病情。

心得体会：辰下症见：月经量减少，色淡质粘腻，婚久不孕，带下量多，色白质粘无臭，舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。此属祖国医学“月经过少、不孕症”之湿瘀互结范畴。缘于患者素体脾虚，运化失司，水湿内停，流产后瘀血停滞，湿瘀互结冲任胞宫，血行不畅，故经行涩少，色淡质粘腻；冲任胞宫瘀阻，不能摄精成孕，时久不孕；湿邪下注损伤任带则带下量多，色白质粘无臭；舌紫黯，有瘀点，苔白腻，脉弦滑均为湿瘀互结之象。此病在脾、冲任、胞宫、带脉，以虚实夹杂证为主。

指导老师点评：针对盆腔炎性不孕，我科首创天宫穴中药水针注射疗法，中药离子导入，中药妇科灌肠液直肠给药，上述三法称为“盆腔炎综合疗法”，同时加用本院制剂盆炎净熏蒸，口服本院制剂通管促孕口服液等中医多途径治疗。针对子宫内膜异位症性不孕，经腹腔镜下最大程度地祛除病灶，辨证服用中药、本院制剂消癥合剂、中药熏蒸配合中医食疗等多途径的治疗。可以比较理想的改善盆腔内环境，预防或抑制粘连。