患者姓名：蔡XX     性别： 女         年龄：30岁

就诊日期：2020年07月13日      初诊、复诊          发病节气：小暑

主诉：经行腹痛7年，发现盆腔包块1年余。

现病史：缘于7年前始出现经期小腹胀痛，拒按，痛引腰骶，于月经期第1-2天为甚，痛处固定，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，伴情志抑郁，喜叹息，无渐进性加剧，无肛门坠胀，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无月经改变，5年前始痛经症状较前缓解，症状可忍受，未予重视，未曾诊治。1年余前患者体检发现盆腔包块，彩超提示双侧卵巢巧克力囊肿（左侧60×55×56mm，右侧30×30×30mm，口述未见报告单）。10月余前始夫妻同居性生活正常，未避孕未怀孕。14天前就诊我院查解脲支原体≥10^4；13天前查宫颈TCT：未见上皮内病变细胞或恶性肿瘤细胞；1天前就诊我院查彩超经阴道示：双侧卵巢液稠囊性肿物（内膜样囊肿？），右卵巢囊性结构（生理性？），宫颈潴留性囊肿，盆腔少量积液。辰下症见：经期小腹胀痛，痛引腰骶，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，伴情志抑郁，喜叹息，纳寐可，二便调。

既往史：素健。否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，按国家计划免疫实施接种，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

月经史：14岁，6-7∕30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP2020-07-13。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T 36.6 ℃      P78次/分      R20次/分      BP114/78mmHg。   神志清楚，舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见少许白色分泌物；宫颈：轻糜、常大，无抬举痛；宫体：子宫中前位，大小正常，活动欠佳，无压痛；双附件：可扪及增厚感。

辅助检查：（2020.06.29本院）解脲支原体≥10^4。

（2020.06.30本院）宫颈TCT：未见上皮内病变细胞或恶性肿瘤细胞。

（2020.07.02本院）彩超经阴道示：双侧卵巢液稠囊性肿物（内膜样囊肿？），右卵巢囊性结构（生理性？），宫颈潴留性囊肿，盆腔少量积液。

中医诊断：痛经病

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：盆腔子宫内膜异位症

治    法：理气行滞，化瘀止痛

处    方：痛经方（经验方）

        乌药10g        枳壳10g        香附10g        熟地黄10g

        当归10g        川芎9g         赤芍15g        白芍15g

        桂枝5g         茯苓12g        甘草3g         炒山药15g

        三七粉3g       ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

复诊：07月21日，患者情志抑郁、喜叹息改善，寐纳可，二便正常。查体：生命征平稳，神志清楚。舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。患者症状改善，中药效不更方，续予疏肝行气，化瘀止痛，方拟痛经方加减。同上方。

心得体会：患者症见：经期小腹胀痛，痛引腰骶，经色紫黯，夹血块，块下痛暂减，伴情志抑郁，喜叹息；舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩。此证属祖国医学“痛经、癥瘕”气滞血瘀之范畴。缘于患者肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不利，不通则痛，故小腹胀痛，痛引腰骶，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减；肝郁气滞，经脉不利，故情志抑郁，喜叹息；舌质紫黯，苔薄白，脉弦涩均属气滞血瘀之征。此病在冲任、胞宫，以实证为主。

指导老师点评：子官内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子官內膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。内膜细胞本该生长在子宫腔内,但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通,因此使得内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长。目前对此病发病的机制有多种说法,其中被普遍认可的是子宮內膜种植学说。本病多发生于生育年龄的女性,青春期前不发病,绝经后异位病灶可逐漸萎缩退化。此证属祖国医学“痛经、癥瘕”之范畴，四诊和参，本病以理气行滞，化瘀止痛为治疗原则。