患者姓名：兰XX   性别： 女         年龄：22岁

就诊日期：2020年07月14日      初诊、复诊          发病节气：小暑

主诉：清宫术后下腹闷痛4余天。

现病史：缘于1余月前孕42天于外院行无痛人流术，术后阴道出血不止，复查彩超提示宫内残留，12天前行宫腔镜下清宫术，术后1周阴道出血止，复查彩超未见异常。4余天前出现下腹绵绵作痛，按之痛减，无渐进性加剧，伴肛门坠胀，头晕目眩，乏力体倦，带下量多，色白稠，无臭。今转诊我院门诊查生殖道分泌物相关检测示白/脓细胞4+，细菌性阴道病检测示过氧化氢、白细胞酯酶阳性。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，体重无明显减轻。辰下症：腹部绵绵作痛，按之痛减，伴肛门坠胀，头晕目眩，乏力体倦，带下量多，色白稠，无臭，纳少寐差，二便自调。

既往史：素健。否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，按国家计划免疫实施接种，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

月经史：14岁，5-6∕30天，量中，色红，夹血块，无痛经，Lmp2020年04月30日

婚育史：未婚，有性生活史，生育0-0-0-0。

体格检查：T: 36.5 ℃    P：81 次/分    R：20 次/分     BP:107/ 70 mmHg  神志清楚，舌淡，苔白腻，脉弦细。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分。妇科情况：外阴：已婚未产式；阴道：畅，可见少许白色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：前位，常大，质中，活动度可，轻压痛；双附件：未触及异常。

辅助检查：（2020.07.09 福建中医药大学附属人民医院）经阴道彩超示子宫内膜回声不均。

（2020.07.14 本院）生殖道分泌物相关检测示白/脓细胞4+，细菌性阴道病检测示过氧化氢、白细胞酯酶阳性。

中医诊断：盆腔炎病

证候诊断：肝脾不和证

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症

治    法：养血调肝、渗湿健脾

处    方：当归芍药散加减

      白芍 30g      川芎 6g        当归 10g    茯苓 10g

      白术(生) 10g  泽泻(炒）10g    虎杖 10g   川楝子 10g

       败酱草 30g   

       X3剂   日一剂  浓煎成250ml  早晚分服

复诊：07月18日，患者诉偶感下腹闷痛，阴道出血止，纳寐可，二便自调。查体：T36.4℃，神志清楚，舌淡，苔白腻，脉弦细。心肺听诊无异常。腹肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。患者白带正常，予以中医综合治疗复方丹参添宫穴水针注射活血祛瘀，联合中药微波离子导入、妇科灌肠液（本院制剂）保留灌肠、盆炎净（本院制剂）中药熏蒸以化瘀止痛，辅助卡介菌多糖核酸肌注提高机体免疫力治疗。

心得体会：辰下症见：腹部绵绵作痛，按之痛减，伴肛门坠胀，头晕目眩，乏力体倦，带下量多，色白稠，舌淡，苔白腻，脉弦细。此证属祖国医学“盆腔炎”肝脾失调之范畴。缘于患者多次刮宫术后气血两亏，肝血不足，肝失濡养，则肝失调畅而气郁血瘀，冲任胞宫瘀阻，不通则痛，故腹部绵绵作痛，按之痛减；血虚不能上承清窍，故头晕目眩；气虚中气不振，故肛门坠胀、乏力体倦；木不疏土，脾虚失运则湿生，水湿内停下注损伤任带则带下量多、色白稠，无臭；舌淡，苔白腻，脉弦细均为肝脾失调之征。此病在肝脾、冲任、带脉、胞宫，以虚实夹杂证为主。

指导老师点评：针对盆腔炎性不孕，我科首创天宫穴中药水针注射疗法，中药离子导入，中药妇科灌肠液直肠给药，上述三法称为“盆腔炎综合疗法”，同时加用本院制剂盆炎净熏蒸，口服本院制剂通管促孕口服液等中医多途径治疗。针对子宫内膜异位症性不孕，经腹腔镜下最大程度地祛除病灶，辨证服用中药、本院制剂消癥合剂、中药熏蒸配合中医食疗等多途径的治疗。