患者姓名：叶XX   性别： 女         年龄：33岁

就诊日期：2020年08月10日      初诊、复诊          发病节气：大暑

主诉：经期腹痛伴不孕2余年，发现宫腔占位5天。

现病史：缘于2余年前婚后出现经期下腹胀痛，经色暗，夹血块，伴腰骶胀痛，纳食不佳，大便溏薄，腹痛无向他处放射，无肛门坠胀，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无月经改变，经后诸症缓解。初始未予重视，未诊治。经来腹痛反复。且夫妻性生活正常，未避孕未怀孕。曾就诊外院多次检查妇科彩超提示：均正常；4月前就诊外院检查支原体示：解脲支原体（+），未行药物治疗。5天前就诊我院门诊检查妇科经阴道彩超示：子宫内膜回声不均并宫腔内可疑多发稍高回声区（大者约5X5mm），内膜息肉样病变不能排除，建议复查；右卵巢囊性结构（大小约21X20mm），生理性？衣原体：阴性，支原体：解脲支原体（+），门诊给予“强力霉素、罗红霉素”口服及“壳聚糖凝胶”塞阴道抗支原体治疗。辰下症见：经来下腹胀痛，经色暗，夹血块，婚久不孕，伴腰骶胀痛，纳食不佳，大便溏薄；夜寐可，小便调。

既往史：素健，否认“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，否认“糖尿病、高血压病”等慢性疾病史，免疫接种史不详，否认重大外伤史，否认输血及血制品史，否认药物及食物过敏史。

月经史：14岁，5/30天，量中，色暗红，痛经（+），LMP2020年07月27日。

婚育史：已婚，生育0-0-0-0，丈夫精液检查正常。

体格检查：T: 36.5 ℃    P: 85 次/分    R: 20 次/分  BP: 100/70mmHg   神志清楚，舌暗红，边有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分。妇科情况：外阴：正常；阴道：畅，可见少许色白分泌物；宫颈：轻糜，常大；宫体：前位，常大，质中，活动可，无压痛；双附件：未触及异常。

辅助检查：（2020-08-05，本院）妇科经阴道彩超示：子宫内膜回声不均并宫腔内可疑多发稍高回声区（大者约5X5mm），内膜息肉样病变不能排除，建议复查；右卵巢囊性结构（大小约21X20mm），生理性？衣原体：阴性，支原体：解脲支原体（+）。

中医诊断：痛经病

证候诊断：湿瘀互结证

西医诊断：盆腔子宫内膜异位症1期

治    法：健脾渗湿，化瘀止痛

处    方：内膜炎方（经验方）

      萆薢10g        猪苓10g        茯苓10g        连翘10g

      仙鹤草30g      香附10g        黄芪10g        党参10g

      三七粉6g       白术10g        甘草3g         

          ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服

复诊：08月15日，患者诉偶感下腹痛，余无诉不适，纳寐可，二便调。查体：Ｔ：36.5℃，神志清楚，舌暗红，边有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑，颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。潘主任查房示：患者治疗经过良好，治疗续前；中医方面：患者诸症不显，辨证同前，中药续子宫内膜炎方健脾祛湿、化瘀止痛治疗。

心得体会：患者症见：经来下腹胀痛，经色暗，夹血块，婚久不孕，伴腰骶胀痛，纳食不佳，大便溏薄。舌黯红，边有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑。此症属祖国医学“痛经病、不孕病”湿瘀互结范畴。缘于患者脾虚湿盛，湿邪侵袭冲任胞宫，与气血相搏，血行不畅，湿瘀互结，经行血海气血充盈，湿邪与血互结壅滞不通，故经来下腹胀痛，腰骶胀痛；脾失健运，故肢倦乏力；湿邪下注肠道，则大便溏薄；湿瘀互结，阻滞冲任胞络，无以摄精成孕，故婚久不孕；舌黯红，边有齿痕及瘀点，苔白腻，脉弦滑为湿瘀互结之征。此病在脾、冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。

指导老师点评：针对子宫内膜异位症性不孕，经腹腔镜下最大程度地祛除病灶，辨证服用中药、本院制剂消癥合剂、中药熏蒸配合中医食疗等多途径的治疗。通过中医药调周治疗，效果佳。