患者姓名：钟XX              性别：女      出生日期：1998年6月10日

就诊日期：2023年2月13日   初诊、复诊   发病节气：立春

主诉：月经稀发10年，不孕5年余。

现病史：缘于10年前自月经初潮开始出现月经周期延后，2-6月一行，经量、经期尚正常，经色暗，夹血块，伴带下量多，色白质稀，身疲倦怠，形体肥胖，患者未重视，未治疗。5年前就诊外院诊断：多囊卵巢综合征，予达英-35治疗3月，服药后月经周期正常，停药后上症反复，同期夫妻性生活正常，未避孕未孕至今，体重增加8kg。4年前外院行促排卵治疗3个月经周期，卵泡发育尚可，仍未孕，遂外院行子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅（未见单）。继续予中西药结合治疗，仍未孕。今月经停闭1月余就诊我院门诊查尿妊娠阴性，彩超经阴道示：双侧卵巢呈多囊样改变。甲功三项正常。T：0.81ng/ml，PRL：12.604ng/ml。抗磷脂综合征抗体阴性。今为进一步治疗，遂门诊拟“多囊卵巢综合征，原发性不孕”收住入院。发病以来，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无慢性咳嗽、午后低热、盗汗，阴道无异常出血及排液，二便正常。辰下症见：月经周期延后；婚久未孕，伴带下量多，色白质稀，身疲倦怠，纳寐可，二便自调。

既往史：素健。

过敏史：未发现。

月经史：15岁，7∕2-6月，量中，色红，夹血块，痛经（+/-），Lmp2022年12月25日。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：T: 36.3℃ P:91次/分 R: 20 次/分 BP: 120/82mmHg。形体肥胖。神志清楚，舌暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。颈软，双侧甲状腺未触及肿大，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率91次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包磨擦音；腹平坦，全腹软，无压痛及明显反跳痛，肠鸣音4次／分。

辅助检查：（2023-02-13本院）尿妊娠阴性，彩超经阴道示：双侧卵巢呈多囊样改变。甲功三项正常。T：0.81ng/ml，PRL：12.604ng/ml。抗磷脂综合征抗体阴性、抗精子抗体阴性。生殖道分泌物检测、细菌性阴道病：大致正常。 

中医诊断：月经后期、不孕症

证候诊断：痰瘀互结证

西医诊断：多囊卵巢综合征、原发性不孕

治    法：化痰祛瘀  

处    方：方剂苍附导痰汤加减，具体方药如下：

    茯苓10g     半夏10g     陈皮10g     甘草3g

    苍术10g     香附10g     胆南星10g   枳壳10g

    生姜9g      神曲10g     桃仁10g     当归10g

    红花6g      夏枯草10g  X3剂，日1剂，浓煎250ml，早晚分服  

于2月14日行宫腹腔镜检查+右输卵管系膜囊肿摘除+左卵巢打孔+右卵巢楔形切除+双侧输卵管选择性插管通液术，术中诊断：多囊卵巢综合征，右输卵管系膜囊肿，原发性不孕。术后给予盆腔炎综合治疗1疗程。

复诊（2023.5.5）：患者于5月5日因“停经32天，下腹坠痛1天。”住院保胎治疗，给予安胎煲（本院制剂）食疗补肾固冲安胎，穴位贴敷补肾安胎治疗，中药口服补肾固冲安胎，方选寿胎丸I号方（经验方）加味，具体方药如下：

       桑寄生 15g   白术(炒) 10g   砂仁 10g   藕节炭 10g

       续断 10g     菟丝子 15g     升麻 6g    甘草 6g

       紫苏梗 10g   党参 10g       黄精 10g      

 ×3剂，日1剂，浓煎成250ml，早晚分服。

定期复查血B-HCG升高明显，5月21日复查血B-HCG：63218.00mIU/ml,孕酮 32.63ng/ml,雌二醇：1319.87pg/ml。5月22日复查妇科经阴道彩超示：宫内早孕，三绒毛膜三羊膜囊三胎妊娠：GS1孕囊AUA5w6d，GS2孕囊AUA5w5d，GS3孕囊AUA5w6d;右卵巢囊性结构（黄体囊肿?）;盆腔少量积液；予以办理出院。

心得体会：此证属祖国医学“月经后期、不孕症”之痰瘀互结证范畴。《景岳全书》云：“痰之化无不在脾”，素体脾虚，水湿难化，聚湿成痰，痰阻冲任、胞宫，气机不畅，血为气滞，血海不能按时满溢，故经行延后；冲任瘀阻，不能摄精成孕，故婚久不孕；痰湿下注带脉故带下量多，色白质清晰；舌暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑均为痰瘀互结之征。此病在冲任、胞宫、脾，以虚实夹杂证为主。

不孕原因分析：临床上发现约70%患者为多因性的，如果不明病因或只针对其中一个病因而盲目治疗，往往疗效不佳，故审因尤为重要。患者外院检查输卵管造影示：通畅，门诊促排卵治疗3个月经周期，可见优势卵泡，仍未怀孕，此为难治性多囊卵巢综合征性不孕，吾师认为可行宫腹腔镜手术，一方面了解盆腔情况，如有内异灶行内异灶电烙，如有盆腔粘连，可行盆腔粘连松解，并行卵巢打孔或楔切术，可提高排卵率和受孕率；术后中医辨证使用中药汤剂口服，配合中医外治治疗，预防术后盆腔再粘连，术后行中医综合治疗1疗程后即怀孕，则大大提高受孕率；孕后积极给予补肾安胎治疗，提高了妊娠的成功率。

指导老师点评：

排卵障碍约占不孕症的25%-35%，其中多囊卵巢综合征占排卵障碍的80%，西医治疗PCOS合并不孕患者方案多为促排卵治疗，其仍有部分患者无法成功怀孕。对于难治性PCOS不孕患者行腹腔镜下卵巢打孔术或楔形切除术，可获得90%排卵率和70%妊娠率。术后以中药随证内服为主，兼以外治，酌情选用中药煎剂灌肠、理疗、针灸、离子透入等多种治法，大大提高受孕率。