患者姓名：曹X          性别： 女              出生日期：1991-01-22

就诊日期：2022-07-04       初诊□复诊☑            发病节气：夏至

主诉：停经40天，下腹坠4天。

现病史：患者末次月经：2022年5月24日。停经后无明显恶心、欲呕，4天前出现下腹坠胀，右侧略显，偶有脐周痛，无下腹痛、腰酸、阴道流血，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等，未予用药，症状无改变。昨日自测尿早孕阳性。就诊建阳第一医院查HCG1133mIU/ml，P 111.10nmol/L,E2 4291pmol/L。遂就诊我院查彩超示：宫内妊娠（见卵黄囊）；双侧卵巢呈多发小囊样改变；右卵巢囊性结构（生理性？）；盆腔少量积液；双侧子宫动脉阻力升高；双侧卵巢呈多发小囊样改变。HCG3705mIU/ml，P38.79 ng/ml,E2 1355.58pg/ml。辰下症见：妊娠早期下腹坠胀，右下腹略显，偶有脐周痛，纳食不佳，不易入睡，二便尚可。

既往史：7月余前因“不孕”于我院行宫腹腔镜检查+双侧卵巢打孔+内异灶电烙+右侧输卵管系膜囊肿摘除+双侧输卵管介入术+子宫内膜活检，术后诊断：多囊卵巢综合征，盆腔子宫内膜异位症I期，子宫腺肌病，原发性不孕，右输卵管系膜囊肿（原住院号2021020889）。术后予盆腔综合治疗1疗程，抑那通治疗2疗程。并予调经助孕。月经于2022.4.11复潮。

过敏史：无

月经史：13岁,7-8/35-37天，量少，色暗，无血块，无痛经，末次月经：2022.05.24。

婚育史：已婚，育0-0-0-0，丈夫体健。

体格检查：生命征平稳，神志清楚，舌淡黯，苔薄黄，脉细弦。心肺听诊无异常，腹部穿刺点愈合好，腹肌软，无压痛及反跳痛。妇检：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：常大，轻糜；宫体：前位，常大，活动可，无压痛；双附件：双附件未及异常。

辅助检查：（2022.7.3）建阳第一医院查HCG1133mIU/ml，P 111.10nmol/L,E2 4291pmol/L。（2022.7.4我院）经阴道彩超示：宫内妊娠（见卵黄囊）；双侧卵巢呈多发小囊样改变；右卵巢囊性结构（生理性？）；盆腔少量积液；双侧子宫动脉阻力升高；双侧卵巢呈多发小囊样改变。HCG3705mIU/ml，P38.79 ng/ml,E2 1355.58pg/ml。

中医诊断：胎动不安

证候诊断：肝脾不调

西医诊断：先兆流产，不孕宫腹腔镜术后

治    法：养血调肝、健脾利湿

处    方：当归芍药散加减，方药如下

桑寄生10g    黄芩9g     白术10g      泽泻10g                  

茯苓 10g     白芍10g    川芎 5g      当归 5g

杜仲10g

                                  X3剂，日一剂，水煎服，早晚分服

复诊：2022-07-07 

患者下腹坠胀偶作，症状较前减轻，纳食改善，不易入睡改善，二便尚可。查体:舌淡黯，苔薄黄，脉细弦。效不更方，守前方，再服3剂。

三诊：2022-07-14

患者诸症不显，查诊：舌淡黯，苔薄白，脉细。查经阴道彩超：宫内早孕（AUA 5w6d）；双侧卵巢呈多发小囊样改变；右卵巢囊性结构（黄体囊肿？）；盆腔积液。予潘氏安胎煲食疗补肾固冲安胎。

心得体会：

患者妊娠早期下腹坠胀，右下腹略显，偶有脐周痛，纳食不佳，不易入睡，二便尚可。舌淡黯，苔薄黄，脉细弦。四诊合参，属“胎动不安”之肝脾不调范畴。缘于患者不孕多年，肝气不舒，金刃损伤，耗伤气血，肝为气机枢纽，脾为气血化生之源，致肝脾不调，孕后气血下聚养胎，肝脉愈发不舒，脾运愈发不健，故见下腹坠胀，脐周痛偶作，纳食不佳；肝郁有热，热扰心神，故不易入睡；舌淡黯，苔薄黄，脉沉细滑均为肝脾不调征象。此病在肝、冲任、胞宫，病性属虚实夹杂。故予中药当归芍药散加减养血调肝、健脾利湿，方中白芍敛肝止痛，白术、茯苓健脾益气，合泽泻淡渗利湿，佐当归、川芎调肝养血，杜仲、桑寄生补益肝肾、固冲安胎；黄芩清热安胎。诸药合用，共奏调和肝脾，固冲安胎之功。服药6剂，诸证皆愈，查诊脉细，改安胎煲食疗以补肾固冲安胎。