患者姓名：林某          性别： 女              出生日期：1990-02-08

就诊日期：2022-6-27      初诊☑复诊□         发病节气：夏至

主诉：反复下腹闷痛半不孕1年。

现病史：1年前结婚后出现反复下腹闷痛，喜按，得温痛减，痛无定时，经行加重，经来色黯有块，经行腰酸，经期前后带下量多。且婚后夫妻性生活正常，未避孕未孕。遂来诊，辰下：经净2天，下腹轻微闷痛，带下量多，色白质黏，纳寐一般，二便调。

既往史：体健。

过敏史：无

月经史：14岁，5-7/30天，量中，色黯有块，经行腰酸腹痛，末次月经2022年6月19日。

婚育史: 已婚，育0-0-0-0，丈夫体健，精液常规正常。

体格检查：舌质黯红，有瘀点，苔白腻，脉弦滑。妇检：外阴：已婚未产式；阴道：畅，见少量白色分泌物；宫颈：举痛（-），常大，轻度糜烂；宫体：前位，常大，轻压痛；左附件轻压痛，右附件未见明显异常。

辅助检查：妇科彩超提示：盆腔积液（89×38mm），子宫、双侧卵巢未见异常。输卵管造影：左侧输卵管通而欠畅，右侧输卵管通畅。

中医诊断：盆腔炎，不孕

证候诊断：湿瘀互结证

西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症，原发性不孕

治    法：健脾渗湿，活血化瘀

处    方：内炎方（经验方）加减   

萆薢10g    黄芪10g     党参10g    茯苓10g

白术10g    香附10g     猪苓10g    连翘10g

仙鹤草30g  三七3g      虎杖10g    绞股蓝10g  

                                  ×7剂，水煎服，日2次   

复诊：2022年7月11日

药后腹痛稍减，喜温喜按，四肢冰凉，腰膝酸软。舌质黯红，有瘀点，苔薄，脉沉细。予金匮肾气丸加减，联合消癥合剂15ml tid 口服。

山茱萸10g   山药10g   牡丹皮10g   泽泻10g

熟地黄10g   茯苓10g   肉桂10g     制附子10g

鸡血藤10g   大血藤10g  

×10剂，水煎服，日2次

三诊：2022年7月21日

7月19日月经来潮，经量较前增多，色暗夹有大量血块，下腹闷痛较前减轻。嘱经净后内炎方加减治疗，排卵后金匮肾气丸加减，联合消癥合剂治之。

四诊：2022年8月29日

8月20日月经来潮，诉下腹痛发作明显减轻，复查妇科彩超示盆腔少量积液（21×34mm）, 继续予上方案治之。

五诊：2023-10-10

月经逾期一周未来潮，自测尿妊娠阳性。来诊查妇科彩超示宫内早孕。

心得体会：本病例属脾肾亏虚，水湿不化，瘀血阻滞，胞脉不通之证。病位涉及脾、肾、胞宫、冲任，为虚实夹杂之证。患者下腹痛日久，经行色黯有块，查舌象见有瘀斑，血瘀症状明显；然而每每下腹疼痛发作，则表现为喜温喜按，腰部酸软，此为肾阳虚证，故于经前重阳之际，予金匮肾气丸加减补肾助阳，活血祛瘀，“留一分瘀，影响一分新生”，补肾助阳同时，佐以活血化瘀之品，使邪气随经血排出。若经行量多则瘀随血去，瘀血已尽，以湿邪为主，当以疏导驱邪为主，此时用内炎方健脾利湿，水湿方能得化。若经行量少则瘀血未减，当在方二之上加用赤芍药、牡丹皮、鸡血藤等活血化瘀。两方周期交替应用，使脾肾充实，水湿得化，瘀血尽去，胞脉通畅则自能有子。